Manobras Fisioterapêutica de Higiene Brônquica ou Desobstrutivas

F A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasivas de depuração das VA destinadas a auxiliar na mobilização e remoção de secreções retidas melhorando a troca gasosa e reduzindo o trabalho respiratório.

Entre as indicações gerais da terapia de higiene brônquica encontram-se (Egan, 2000).

• Pacientes gravemente doentes com secreção copiosa;

• Pacientes com insuficiência respiratória aguda com sinais clínicos de retenção de secreção (ruídos respiratórios, deterioração da gasometria arterial, alterações da radiografia torácica).

• Pacientes com anormalidades V/Q em virtude de infiltrados ou condensações pulmonares

Tosse de Huffing / Técnica de Expiração Forçada (TEF)

Revisão:

- A tosse é um reflexo protetor (fisiológico) que é gerado pela atividade mucociliar.

- Qualquer partícula que penetre nas VA e promove uma irritação dos cílios pode levar ao reflexo de tosse.

- Durante o mecanismo da tosse o diafragma “sobe” e a musculatura abdominal se contrai bruscamente, expulsando um grande volume de ar dos pulmões.

- A tosse pode ser eficaz ou ineficaz, seca ou produtiva.

- A tosse seca ou improdutiva é aquela que não produz nenhum tipo de ruído durante a tosse, exceto o som do ar saindo das VA. A tosse produtiva é aquela que escuta o som do descolamento e deslocamento das secreções brônquicas associadas à saída do ar das VA, podendo ou não apresentar expectoração.

- Tosse voluntária que irá manter a glote aberta na fase compressiva.

F Técnica Huffing: o fisioterapeuta pede ao paciente que inspire profundamente, coloque a língua para fora e expire mais rápido e forte quanto possível com a glote aberta (huffing de alto fluxo e volume).

Normalmente, durante a realização do huffing ocorre a tosse reflexa. Esta técnica é muito utilizada no pós-operatório de cirurgias torácicas, cardíacas e abdominais, nestes casos solicita-se ao paciente que aperte um travesseiro contra a região da cicatriz cirúrgica para evitar dor e ruptura de pontos.

OBS 1: Huffing com alto fluxo e volume é mais eficaz na remoção de secreções pulmonares mais Centrais; (inspiração profunda e expiração rápida).

OBS 2: Huffing com baixo fluxo e volume é mais eficaz na remoção de secreções mas Periféricas; (inspiração e expiração tranqüila).

OBS 3: a duração tem que ser suficiente para promover o deslocamento de secreções.

F Técnica de Expiração Forçada: Deve ser feito uma ou duas manobras de Huffing com baixo fluxo e volume seguido de controle ou respiração diafragmática (5 – 10 segundos).

- Indicada para doenças com * Fibrose Cística, * Enfisema, * Bronquiectasia.

- Efeito: Semelhante ao huffing de baixo fluxo e volume, porem o controle diafragmático realizado após o huffing preveni o aumento da resistência ao fluxo aéreo, previnindo a obstrução das VA.

F Precaução: Possibilidade de precipitar broncoespasmo e fadiga.

Tosse Dirigida/ Técnica

- Durante a tosse o diafragma “sobe” e a musculatura abdominal se contrai expulsando o ar dos pulmões.

- Para que a tosse seja eficaz o manovacuômetro deve apresentar valores maiores que 20 cmH2O.

- É uma técnica eficaz na eliminação de secreções centrais e não periféricas (Egan, 2000).

F Técnica: tosse voluntária e assistida

orientando o paciente (de preferência

sentado) para realizar uma

inspiração profunda e uma expiração

com a glote fechada e expectora.

- Para que o paciente realize a fase compressiva corretamente (contração do abdome com a glote fechada) corretamente deve-se auxiliar o paciente a realizar uma manobra de Valsalva.

- O fisioterapeuta pode ajudar na contração da musculatura abdominal.

- 3 - 4 repetições.

F Fisiologia: a compressão realizada no tórax eleva as pressões abdominais e torácicas, aumentando a pressão pleural e nas VA, favorecendo a expectoração.

F Contra-Indicação: * ↑ PIC; * Lesões instáveis de cabeça, pescoço e coluna; *P.O.I de cirurgia torácica; * Hemoptise; * Osteoporose;*Fraturas de costelas; * Gravidez; * Pneumotórax não drenado.

Estímulo da Tosse

- Estimulo na região superior da traquéia.

F Indicação:*Pacientes comatosos e inconscientes; *Paralisia Cerebral; *Deficientes Mentais; * Bebês hipotônicos.

F Contra-Indicação:* Pacientes que podem desencadear tosse voluntária.

Massagem Perinasal

- Visa desobstruir as VA, facilitando a passagem de ar pela cavidade nasal durante a respiração.

F Técnica: Massagem circular na região

perinasais para estimular o

deslocamento de secreções retidas nos

seios paranasais e favorecer a

circulação sanguínea na cavidade

nasal.

F Indicação: * Sinusite, * Rinites.

Compressão Torácica / Pressão Expiratória

F Técnica: realizar uma compressão no tórax do paciente para baixo e para dentro durante a expiração

F Objetivo: * “Desinsuflar os pulmões”

* Melhorar a oxigenação sanguínea.

* Ganhar mobilidade da Caixa

Torácica.

* Estimular a tosse.

- Acelera o fluxo expiratório facilitando o deslocamento de secreções em direção a traquéia.

F Contra-Indicação: * Fraturas de Costela;

*Pneumotórax

espontâneo não drenado;

* EAP;

* Cardiopatias Valvulares;

* Crise de Falta de Ar;

* Patologias Abdominais

Agudas;

* Tórax Senil (relativa).

Respiração Contrariada/ Compressão – Descompressão / Estimulação Costal.

F Técnica: mãos entre os arcos costais,

aplica-se uma compressão durante a

expiração para dentro e para baixo,

quando o paciente iniciar a inspiração

(1/2 ou 2/3) retira-se subitamente as

mãos.

F Objetivo: *Reexpansão pulmonar e torácica;

* ↑ a Flexibilidade das articulações

costovertebrais e condroesternais;

* Descolamento e Deslocamento

de secreções.

F Indicação: * Doenças Restritivas;

* Secreções.

F Contra-Indicação:* Hiperinsulflação

pulmonar ou horizontalização

acentuada das costelas.

Tapotagem / Percussão Torácica

- Manobras realizadas com as mãos de forma rítmica e constante, proporcionando vibrações mecânicas.

F Objetivo: * Descolar a secreção pulmonar

viscosa;

* Deslocar a secreção para a

árvore brônquica;

1. TAPOTAGEM

F Técnica: percutir com as mãos e concha ou

dedos aduzidos.

- a região deve estar protegida por

um pano.

- MMII fletidos;

- pouco usado na região supina;

- orientar a respiração.

F Contra-Indicação: * Sibilos (dispnéia, EAP, crise asmática); * Fraturas de Costelas; * Cardiopatia Grave; * Hemoptise; * P.O; * Tórax Senil; * Osteoporose; * Enfisema.

“Mas na expiração para favorecer a expulsão e condução das secreções para região de maior calibre” (Dirceu Costa).

2. PERCUSSÃO CUBITAL

F Técnica: movimento das mãos semi fechada;

- menos desconfortável;

- pode ser usada na região anterior

do tórax;

- estimula a tosse;

- 3 a 5 seg. na mesma região

OBS: podendo ser intercalado com controle diafragmático ou SMI;

OBS: Desloca secreções mais Centrais.

Vibração Torácica

F Técnica: Movimentos rítmicos e rápidos no tórax com as mãos espalmadas (mediante contrações isométricas) durante a expiração.

F Objetivo: Descolar e Deslocar as secreções das VA periféricas para Centrais através do Tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar.

F Contra-Indicação: * Tórax rígido ou doloroso;

* Idosos (relativa).

Drenagem Postural

F Técnica: Usar a gravidade associada à anatomia das vias aéreas, para favorecer o deslocamento das secreções brônquicas (através da verticalização dos brônquios) dos segmentos mais distais para regiões mais centrais, sendo mais facilmente removidas.

* Tempo de 3 à 15 Min.

F Cuidados: Alguns cuidados devem ser tomados antes e durante a aplicação da técnica:

* O paciente não deve ter realizado nenhuma refeição, pelo menos duas horas antes do início da drenagem;

* A parte hemodinâmica do paciente deve estar sendo monitorizada regularmente. (PA, FC, FR e SO2) .

* Explicar ao paciente o consiste a técnica;

*Intercalar com repouso e relaxamento,

* Não devendo ultrapassar 30 – 40’;

OBS: Em casos de tosse vigorosa deve sentar o paciente até a tosse cessar.

F Utilização clínica:

“As posturas são raramente utilizadas de forma isoladas. O mais freqüente é o seu uso associado com outras técnicas de higiene brônquica, o que torna impossível o papel específico da postura e das técnicas associadas.”

CONCENSO DE LYON – 1994.

F Requisitos:

* Conhecimento da distribuição da árvore brônquica para a seleção de posição de acordo com o lobo ou segmento afetado;

* Vestimenta: o essencial, sem nenhuma roupa ou objeto, que limite os movimentos torácicos;

* Aspirador ou recipiente onde colocar o escarro, estando ao alcance do paciente;

* Visto que as posturas devam ser mantidas por certo tempo, é necessário um adequado relaxamento na posição de drenagem;

* Enquanto se realiza a drenagem, é necessário um aumento da ventilação.

F Indicação: * Fibrose; * Bronquiectasia, * DPOC com secreção copiosa; * Abcesso Pulmonar.

F Contra-Indicação: * ↑PIC, * Instabilidade Hemodinâmica, * Fratura de Costela e CV, * Fístula Broncopleural, * Empiema, * Arritimia Cardíaca, * P.O.I, * Angina ou Enfarto, * Edema ou Embolia Pulmonar; * TB ativa, * Hemoptise, * Pneumotórax, * Intolerância referida pelo paciente.

EPAP

- Usada para expansão ou desobstrução;

- Favorece a remoção de secreções em pacientes com DPOC;

Flutter / Shaker

- Técnica que promove uma resistência oscilatória ao fluxo aéreo durante a expiração;

- A variação no fluxo expiratório favorece o deslocamento de secreções pulmonares, por meio da viscosidade do muco e estimular o reflexo da tosse.

F Objetivo: * Desobstrução das VA.

F Técnica: * Sentado (preferencialmente);

*Secreções mais Centrais: colocar o aparelho na horizontal e pede para fazer inspirações profundas e expirar rapidamente e forte;

* Secreções mais Periféricas: aparelho um pouco inclinado na vertical e a expiração deve ser feito lentamente.

Lombalgia no Esporte

Lombalgia pode ser definida como qualquer dor, com ou sem rigidez (perda de mobilidade) que acomete da região lombar até a prega glútea. Quando existe uma irradiação dessa dor para as pernas ela passa a se chamar Lombociatalgia, porque se admite que o nervo ciático esteja envolvido. Nesses casos, é possível à dor estar acompanhada de déficit motor e/ou sensitivo, pois pode estar havendo um pinçamento do nervo ciático.

O Diagnóstico da lombalgia é feito através de uma avaliação bem elaborada com exames de imagem (Raio X e Ressonância Magnética) e questionamentos afins de identificar o tipo de dor, como ela acontece, que momento do dia ela ocorre e com qual gravidade e frequência ela aparece.

A Fisioterapia dispõe de diversos recursos e meios para tratar o quadro doloroso do paciente. Após uma resolução significativa da dor, o Fisioterapeuta passa a trabalhar na investigação e correção do fator causal da lombalgia.

Diversos quadros de lombalgias no esporte acontecem por problemas musculares, ou seja, um desequilíbrio da musculatura lombar, principalmente da musculatura profunda das costas, bem como um desequilíbrio da musculatura abdominal. Nesses casos, o Fisioterapeuta trabalha com o reequilibrio muscular através de alongamentos e fortalecimentos musculares, que devem acontecer de forma progressiva sem acarretar novas dores ao paciente. A Reeducação Postural Global (RPG) também é uma grande aliada no tratamento das dores lombares.

Alguns quadros de lombalgias e lombociatalgias podem acontecer em virtude de desvios rotacionais de vértebras da coluna lombar. Quando ele acontece, o Fisioterapeuta faz uso de técnicas manuais que vão ajudar no realinhamento vertebral e dessa maneira liberar os espaços articulares que podem estar aprisionando as raízes nervosas do nervo ciático.

Após a resolução dos problemas de dores lombares os pacientes devem ser orientados a mudarem alguns hábitos e tomar mais cuidado com posturas do dia a dia que podem novamente causar problemas e dores na região lombar.

Dica: Sempre que sentir algum problema ou dor na região lombar ou em qualquer parte do corpo não faça uso de automedicação. Procure sempre um profissional para o início de seu tratamento.

A importância da fisioterapia no esporte

Qualidade de vida e atividade física sempre caminharam juntas. Atualmente, as pessoas estão investindo cada vez mais em saúde e qualidade de vida por meio de diferentes práticas esportivas, dentre as quais podemos destacar as corridas de rua.

Nos últimos anos, houve um aumento significativo no número de pessoas que passaram a correr, procurando combater os males de um cotidiano estressante e sedentário. Porém, esse aumento na prática esportiva sem controle levou à maior incidência de lesões, as chamadas esportivas, que podem levar essas pessoas ao afastamento de suas atividades cotidianas. Entre as lesões mais comuns, podemos destacar as cãibras, tendinites, lesões musculares, lombalgias e canelites.

Em meio a esse cenário, a Fisioterapia surge como uma grande aliada, atuando na prevenção e reabilitação dessas lesões, bem como, das diversas lesões e patologias que acometem o sistema músculo esquelético (Aparelho Locomotor).

Dentre as funções do Fisioterapeuta Esportivo que atua com atletas de corrida, podemos destacar o auxílio durante a fase de preparação, quando o Fisioterapeuta, trabalha em conjunto com o preparador físico e treinador do atleta, realizando trabalhos de avaliação e correções posturais, avaliações quanto ao tipo de pisada do atleta e dessa forma sugerir mudanças e indicação do calçado mais adequado. Pelo conhecimento de Anatomia, Biomecânica, Cinesioterapia e Propriocepção, serão realizados trabalhos preventivos de reequilíbrio muscular, a fim de reduzir os riscos de lesões e dores, além de também evitar problemas e dores durante o treinamento e a prova.

Durante o evento esportivo o Fisioterapeuta vai assistir o atleta no que for necessário, auxiliando durante sua fase de aquecimento, e após a corrida, realizando desaquecimento, terapias para relaxamento muscular, e se necessário, alguma técnica Fisioterapêutica para dar início ao tratamento caso o atleta venha sentir alguma dor ou sofrer algum tipo de lesão.

Dica: Sempre que for participar de um evento esportivo procure a ajuda de uma equipe multidisciplinar com Médicos, Fisioterapeutas e Educadores Físicos. Esses profissionais em conjunto passarão todas as dicas necessárias para você conseguir todos seus objetivos esportivos com total segurança.

Areas onde atua a Fisioterapia(Informativo)

DEFINIÇÃO Ciência aplicada tendo por objeto de estudos o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, tanto nas alterações patológicas quanto nas repercussões psíquicas e orgânicas. Seu objetivo é preservar, manter (forma preventiva), desenvolver ou restaurar (reabilitação) a integridade de órgãos, sistema ou função. Como processo terapêutico utiliza conhecimentos e recursos próprios, utilizando-os com base nas condições psico-físico-social, tendo por objetivo promover, aperfeiçoar ou adaptar o indivíduo a melhoria de qualidade de vida. Para tanto utiliza-se da ação isolada ou conjugada de fontes geradoras termoterápicas, crioterápicas, fototerápicas, eletroterópicas, sonidoterápicas e aeroterápicas além de agentes cinésio-mecanoterápicos e outros mais advindos da evolução dos estudos e da produção científica da área. Atividade regulamentada pelo Decreto-Lei 938/69, Lei 6.316/75, Resoluções do COFFITO-Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Decreto 9.640/84, Lei 8.856/94 e Portarias do Ministério da Saúde. FISIOTERAPEUTA Profissional de Saúde, com formação acadêmica Superior, habilitado a construção do diagnóstico dos distúrbios cinéticos funcionais, a prescrição das condutas fisioterapêuticas, sua ordenação e indução no paciente, bem como, o acompanhamento da evolução do quadro funcional e a sua alta do serviço. ATRIBUIÇÕES O fisioterapeuta presta serviços nas áreas da saúde, educação, esporte, empresarial, atuando ainda no campo da pesquisa. O exercício profissional do fisioterapeuta compreende a avaliação físico-funcional do paciente, a prescrição do tratamento, a indução do processo terapêutico, a alta no serviço de Fisioterapia e a reavaliação sucessiva do paciente para constatação da existência de alterações que justifiquem a necessidade de continuidade das práticas terapêuticas. ÁREAS DE ATUAÇÃO 1 - Fisioterapia Clínica A - Hospitais e clínicas B - Ambulatórios C - Consultórios D - Centro de reabilitação 2-Saúde Coletiva A - Programas institucionais B - Ações Básicas de Saúde C - Fisioterapia do Trabalho D - Vigilância Sanitária 3-Educação A - Docência (níveis secundário e superior) B - Extensão C - Pesquisa D - Supervisão (técnica e administrativa) E - Direção e coordenação de cursos 4-Outras A - Indústria de equipamentos de uso fisioterapêutico B - Esporte C - Acupuntura 5- Exigências Legais A - Responsabilidade Técnica B - Registro Profissional ATRIBUIÇOES PROFISSIONAIS 1 - FISIOTERAPIA CLÍNICA 1.1 - Atribuições Gerais 1.1.1 - Prestar assistência fisioterapêutica (Hospitalar, Ambulatorial e em Consultórios 1.1.2 - Prescrever, planejar, ordenar, analisar, supervisionar e avaliar atividades fisioterapêuticas dos clientes, sua eficácia, resolutividade e condições de alta. 1.2 - Atribuições específicas 1.2.1- Hospitais, Clínicas e Ambulatórios. a) Definir, planejar, organizar, supervisionar, prescrever e avaliar as atividades da assistência fisioterapêutica aos clientes. b) Avaliar o estado funcional do cliente, a partir da identidade da patologia clínica intercorrente, de exames laboratoriais e de imagens, da anamnese funcional e exame de cinesia, funcionalidade e sinergismo das estruturas anatômicas envolvidas. c) Estabelecer rotinas para a assistência fisioterapêutica, fazendo sempre as adequações necessárias. d) Solicitar exames complementares para acompanhamento da evolução do quadro funcional do cliente, sempre que necessário. e) Recorrer a outros profissionais de saúde e/ou solicitar pareceres técnicos especializados, quando necessário. f) Reformular o programa terapêutico sempre que necessário. g) Registrar no prontuário do cliente, as prescrições fisioterapêuticas, sua evolução, as intercorrências e a alta em Fisioterapia. h) Integrar a equipe multidisciplinar de saúde, com participação plena na atenção prestada ao cliente. i) Desenvolver estudos e pesquisas relacionados a sua área de atuação. j) Colaborar na formação e no aprimoramento de outros profissionais de saúde, orientando estágios e participando de programas de treinamento em serviço. k) Efetuar controle periódico da qualidade e resolufividade do seu trabalho. 1) Elaborar pareceres técnicos especializados. 1.2.2- Em Consultórios a) Avaliar o estado funcional do cliente, a partir da identidade da patologia clínica intercorrente, de exámes laboratoriais e de imagens, da anamnese funcional e exame de cinesia, da funcionalidade e do sinergismo das estruturas anatômicas envolvidas. b) Estabelecer o programa terapêutico do cliente, fazendo as adequações necessárias. c) Solicitar exames complementares e/ou requerer pareceres técnicos especializados de outros profissionais de saúde, quando necessários. d) Registrar em prontuário ou ficha de evolução do cliente, a prescrição fisioterapêutica, a sua evolução, as intercorrências e as condições de alta em fisioterapia. e) Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária. f) Efetuar controle periódico da qualidade e eficácia dos equipamentos, das condições sanitárias e da resolutividade dos trabalhos desenvolvidos. 1.2.3- Centros de Reabilitação a) Avaliar o estado funcional do cliente, a partir da identidade da patologia clínica intercorrente, de exames laboratoriais e de imagens, da amnese funcional e do exame da cinesia, da funcionalidade e do sinergismo das estruturas anatômicas envolvidas. b) Desenvolver atividades, de forma harmônica na equipe multidisciplinar de saúde. c) Zelar pela autonomia científica de cada um dos membros da equipe, não abdicando da isonomia nas relações profissionais. d) Integrar a equipe multidisciplinar, com participação plena na atenção de saúde prestada a cada cliente, na integração das ações multiprofissionalizadas, na sua resolutividade e na deliberação da alta do cliente. e) Participar das reuniões de estudos e discussões de casos, de forma ativa e contributiva aos objetivos pretendidos. f) Registrar no prontuário do cliente, todas as prescrições e ações nele desenvolvidas. 2 - SAÚDE COLETIVA 2.1 - Atribuição Principal Educação, prevenção e assistência fisioterapêutica coletiva, na atenção primária em saúde. 2.2 - atribuições específicas 2.2.1 - Programas Institucionais a) Participar de equipes multidisciplinares destinadas a planejar, implementar, controlar e executar políticas, programas, cursos, pesquisas ou eventos em Saúde Pública. b) Contribuir no planejamento, investigação e estudos epidemiológicos. c) Promover e participar de estudos e pesquisas relacionados a sua área de atuação. d) Integrar os órgãos colegiados de controle social. e) Participar de câmaras técnicas de padronização de procedimentos em saúde coletiva. f) Avaliar a qualidade, a eficácia e os riscos à saúde decorrentes de equipamentos eletro-eletrônicos de uso em Fisioterapia. 2.2.2- Ações Básicas de Saúde a) Participar de equipes multidisciplinares destinadas ao planejamento, a implementação, ao controle e a execução de projetos e programas de ações básicas de saúde. b) Promover e participar de estudos e pesquisas voltados a inserção de protocolos da sua área de atuação, nas ações básicas de saúde. c) Participar do planejamento e execução de treinamentos e reciclagens de recursos humanos em saúde. d) Participar de órgãos colegiados de controle social. 2.2.3- Fisioterapia do Trabalho a) Promover ações terapêuticas preventivas à instalações de processos que levam a incapacidade funcional laborativa. b) Analisar os fatores ambientais, contributivos ao conhecimento de distúrbios funcionais laborativos. e) Desenvolver programas coletivos, contributivos à diminuição dos riscos de acidente de trabalho. 2.2.4- Vigilância. Sanitária a) Integrar a equipe de Vigilância Sanitária. b) Cumprir e fazer cumprir a legislação de Vigilância Sanitária. c) Encaminhar às autoridades de fiscalização profissional, relatórios sobre condições e práticas inadequadas à saúde coletiva e/ou impeditivas da boa prática profissional. d) Integrar Comissões Técnicas de regulamentação e procedimentos relativos a qualidade, a eficiência e aos riscos sanitários dos equipamentos do uso em Fisioterapia. e) Verificar as condições técnico-sanitárias das empresas que ofereçam assistência fisioterapêutica à coletividade. 3- EDUCAÇÃO 3.1. Atribuição Principal a) Dirigir, coordenar e supervisionar cursos de graduação em Fisioterapia/Saúde; b) Lecionar disciplinas básicas e profissionalizantes dos Cursos de Graduação em Fisioterapia e outros cursos na área da saúde; c) Elaborar planejamento de ensino, ministrar e administrar aulas, indicar bibliografia especializada e atualizada, equipamento e material auxiliar necessários para o melhor cumprimento do programa; d) Coordenar e/ou participar de trabalhos interdisciplinares; e) Realizar e/ou participar de atividades complementares à formação profissional; f) Participar de estudos e pesquisas em Fisioterapia e Saúde; g) Supervisionar programas de treinamento e estágios; h) Executar atividades administrativas inerentes à docência. i) Planejar implementar e controlar as atividades técnicas e administrativas do ano letivo, quando do exercício de Direção e/ou Coordenação de cursos de graduação e pós-graduação; j) Orientar o corpo docente e discente quanto a formação do Fisioterapeuta, abordando visão crítica da realidade política, social e econômica do país; k) Promover a atualização didática pedagógica em relação à formação profissional do Fisioterapeuta. 4 - OUTRAS 4.1 - Equipamentos e produtos para Fisioterapia (Industrialização e Comercialização) a) Desenvolver/Projetar protótipos de produtos de interesse do Fisioterapeuta e da Fisioterapia; b) Desenvolver e avaliar uso/aplicação destes produtos; c) Elaborar manual de especificações; d) Promover a qualidade e desempenho dos produtos; e) Coordenar e supervisionar demonstrações. do produto junto a profissionais Fisioterapeutas; f) Assessorar tecnicamente a produção; g) Supervisionar e coordenar a apresentação do produto em feiras e eventos; h) Desenvolver material de apoio para treinamento; i) Participar de equipes multidisciplinares responsáveis pelo desenvolvimento dos produtos, pelo seu controle de qualidade e análise de seu desenvolvimento e risco sanitário. 4.2 - Esporte a) Planejar, implantar, coordenar e supervisionar programas destinados a recuperação funcional de atletas; b) Realizar avaliações e acompanhamento da recuperação funcional do cliente; c) Elaborar programas de assistência fisioterapêutica ao atleta de competição; d) Integrar a equipe multidisciplinar de saúde do esporte com participação plena na atenção prestada ao atleta. 4.3 - Acupuntura a) Utilizar a prática da acupuntura desde que, supridas as exigências contidas nas Resoluções do COFFITO que disciplinam a matéria. 5 - EXIGENCIAS LEGAIS 5.1 - Responsabilidade Técnica a) Toda empresa ligada a produção de equipamentos de utilização em Fisioterapia e as que prestam assistência fisioterapêutica, são obrigadas ao registro nos Órgãos de controle e fiscalização do exercício da atividade profissional da Fisioterapia (Lei n0 6.316/75); b) No momento da solicitação de seu registro, deverão apresentar profissional Fisioterapeuta, para assumir a responsabilidade técnica da Empresa perante o órgão de fiscalização, a quem serão imputadas as responsabilidades pelas quebras da ética social que não sanear ou denunciar. 5.2 - Registro Profissional a) Para o exercício da atividade profissional de Fisioterapeuta no país, é exigível além da formação em curso universitário superior, o registro do seu título no Conselho Profissional da categoria; b) A atividade profissional só é permitida após o trâmite processual e a concessão de autorização provisória de trabalho ou Carteira de Identidade Profissional de Fisioterapeuta (Lei n0 6.31 6/75). FISCALIZAÇÃO PROFISSIONAL INSITUCIONAL EM FISIOTERAPIA A fiscalização do exercício profissional da fisioterapia incumbe aos Conselhos Regionais nos limites de sua jurisdição; nos moldes estatuídos pela Lei Federal 6316 de 17 de dezembro de 1975, criadora do Conselho Federal e Regionais, tendo por escopo de forma primeira, educar e orientar para depois, caso necessário, punir. Para tanto, se faz presente em todos os locais onde se pratica a Fisioterapia, verificando a presença do responsável técnico, documentação exigida por lei, estado dos aparelhos, espaço físico utilizado, higiene e ventilação do local, (os dois últimos itens sujeitos a fiscalização da Vigilância Sanitária, porém também sendo checados e relatados nos Termos de Visita). Deixamos claro que os procedimentos fiscalizatórios aqui enumerados não são exaustivos, mas apenas são colocados a título de informação. 5 - EXIGENCIAS LEGAIS 5.1 - Responsabilidade Técnica a) Toda empresa ligada a produção de equipamentos de utilização em Fisioterapia e as que prestam assistência fisioterapêutica, são obrigadas ao registro nos Órgãos de controle e fiscalização do exercício da atividade profissional da Fisioterapia (Lei n0 6.316/75); b) No momento da solicitação de seu registro, deverão apresentar profissional Fisioterapeuta, para assumir a responsabilidade técnica da Empresa perante o órgão de fiscalização, a quem serão imputadas as responsabilidades pelas quebras da ética social que não sanear ou denunciar. 5.2 - Registro Profissional a) Para o exercício da atividade profissional de Fisioterapeuta no país, é exigível além da formação em curso universitário superior, o registro do seu título no Conselho Profissional da categoria; b) A atividade profissional só é permitida após o trâmite processual e a concessão de autorização provisória de trabalho ou Carteira de Identidade Profissional de Fisioterapeuta (Lei n0 6.31 6/75). FISCALIZAÇÃO PROFISSIONAL INSITUCIONAL EM FISIOTERAPIA A fiscalização do exercício profissional da fisioterapia incumbe aos Conselhos Regionais nos limites de sua jurisdição; nos moldes estatuídos pela Lei Federal 6316 de 17 de dezembro de 1975, criadora do Conselho Federal e Regionais, tendo por escopo de forma primeira, educar e orientar para depois, caso necessário, punir. Para tanto, se faz presente em todos os locais onde se pratica a Fisioterapia, verificando a presença do responsável técnico, documentação exigida por lei, estado dos aparelhos, espaço físico utilizado, higiene e ventilação do local, (os dois últimos itens sujeitos a fiscalização da Vigilância Sanitária, porém também sendo checados e relatados nos Termos de Visita). Deixamos claro que os procedimentos fiscalizatórios aqui enumerados não são exaustivos, mas apenas são colocados a título de informação. Em seu nobre mister o fisioterapeuta detém competência para solicitar exames complementares, acompanhados de laudos técnicos especializados, a fim de buscar informações que entender necessárias ao acompanhamento evolutivo do tratamento induzido ao paciente sob sua responsabilidade. Dada a importância e responsabilidade de seu campo de atividade, é vedado ao fisioterapeuta atribuir ou delegar atos de sua competência a pessoas não habilitadas à prática da Fisioterapia , nem mesmo sob sua supervisão. PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS - ATOS PRIVATIVOS Todos os contidos na Resolução COFFITO 08/78 - arts. 1º 2º e 3º Para tanto o fisioterapeuta pode valer-se de exercícios específicos (cinesioterapia) ou utilizar técnicas que envolvem o emprego de aparelhos, dosando nesses casos a freqüência, número de sessões terapêuticas e indicação do período de tempo de cada uma. A escolha do tratamento adequado (técnica a ser utilizada) indicação, periodicidade, devem ser definidas através do diagnóstico fisioterapêutico (anamnese) que é realizado no procedimento de consulta. O Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos, descreve com precisão e clareza os objetivos, componentes e tipos de Assistência Fisioterapêutica , indicando inclusive os níveis de complexidade. CAMPO DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL O atendimento a pacientes pode ser feito a domicílio, em clínicas, consultórios, centros de reabilitação, hospitais, UTI's, ambulatórios. O fisioterapeuta atua nas áreas: fisioterapia ortopédica, cardiológica, oncológica, respiratória, pediátrica, estética, do trabalho, dentre outras. Ainda atua no Magistério Superior - Cursos de Graduação e PósGraduação, dando assessoria e consultoria, no campo da pesquisa e em empresas.

A contribuição da Fisioterapia

no processo de humanização

da gestação e do parto

Humanizar significa dar condições

humanas, tratar o ser humano com

dignidade, respeito e acolhimento e cuidar

com sabedoria e dedicação. Embora

essas atitudes pareçam exigir um

grande esforço, é plenamente viável, no

sentido de motivar e sensibilizar os profissionais

da área, que desempenham um

papel relevante como facilitador, no processo

natural da vida da mulher.

“É fundamental para a humanização

do parto o adequado preparo da

gestante para o momento do nascimento,

e esse preparo deve ser iniciado precocemente,

durante o prénatal”(

Ministério da Saúde, 2001,

p.26).

Durante a gravidez, a mulher vivencia

alterações bio-psico-emocionais

importantes. No acompanhamento do

pré-natal convencional, cuja ênfase é

dada à sua fisiologia, identifica-se através

de exames físicos e laboratoriais, a

gestação de alto risco, controlando-se

assim, as variáveis mais comuns que

podem interferir no bem-estar da mãe e

do bebê. Além disso, se for comprovada

a presença de qualquer alteração que

necessite de cuidados especiais, a gestante

deverá ser encaminhada para iniciar

o mais precoce possível um programa

de atendimento especializado. Embora

esses procedimentos sejam de extrema

importância, observamos que ainda

carecem de uma preparação mais

ampla, envolvendo fatores biomecânicos,

sociais e emocionais, que, em geral, não

é abordada nas consultas de rotina.

Conforme o Ministério da Saúde

(2001), a gestante deve ser preparada

com o objetivo de vivenciar a gestação e

a experiência do parto como um processo

fisiológico natural, acreditando na sua

capacidade de gerar e dar à luz, sentindo-

se protagonista deste evento. Isso

envolve uma série de cuidados, medidas

e atitudes que ultrapassam os procedimentos

clínicos rotineiros, abrangendo,

desde as informações mais simples até

orientações específicas, o preparo físico

e psíquico, a inclusão do companheiro

durante o pré-natal, parto e puerpério.

Essas atividades servem para complementar

os atendimentos realizados nas

consultas médicas, diminuindo as ansiedades

e os medos, deixando-as mais

confiantes e saudáveis.

De acordo com Rodrigues (1999,

p. 17), “a preparação consciente para a

gestação, para o parto e para o nascimento

tem por finalidade levar a mulher

e o casal a conhecer essas transformações,

aprendendo a conviver com elas”.

Acreditamos que o caminho que

leva a construir um cuidar humanizado

deve partir de uma mudança de atitude,

onde não basta a competência profissional

e o conhecimento científico atualizado,

mas também uma maturidade emo-

cional, um compromisso ético, aceitação

e reconhecimento da importância de uma

prática interdisciplinar, em que cada profissional

possa dar sua parcela de contribuição,

com uma visão do parto no

sentido mais holístico (Oliveira et al.,

2001; Ministério da Saúde, 2001).

Desta forma, sentimos a necessidade

de implementar no Serviço de Prénatal

do Hospital Universitário Lauro

Wanderley (HULW), a partir do ano de

2001, um programa educativo-terapêutico

intervindo na atenção primária, no

que diz respeito à saúde da mãe e de

seu futuro bebê, incluindo sempre que

possível a presença do companheiro.

Através da disciplina Fisioterapia Aplicada

à Ginecologia-Obstetrícia e Pediatria,

introduzimos uma dinâmica de atendimento

ambulatorial realizado com grupos

de gestantes, valorizando o papel da

Fisioterapia junto à equipe do pré-natal,

promovendo uma assistência baseada

numa filosofia que preconiza a humanização

desde o início do processo gravídico-puerperal.

Este artigo tem como objetivo

apresentar os efeitos positivos dessa

assistência educativo-terapêutica na qualidade

de vida de mulheres grávidas, cujos

resultados parciais têm sido apresentados

em temas livres de eventos locais

e nacionais, bem como refletir a questão

da humanização, diante dos cuidados

prestados à saúde, na fase reprodutiva

da mulher.

O direito de engravidar de forma humanizada

Nos últimos anos, a assistência prestada

à mulher, ao recém-nascido e

à família durante o processo de nascimento

tem sofrido modificações significativas

visando a uma melhoria na institucionalização

do parto. Lembramos que

o surgimento de novas técnicas aprimorou

as condições de atendimento às gestantes,

mas, por outro lado, como afirmam

Oliveira et al. (2001), esses avanços

vieram acompanhados de inúmeros

problemas, inclusive éticos, que contribuíram

também para a “desumanização

no cuidado da arte de parir”.

Com a evolução das políticas de

saúde, no entanto, o incentivo ao parto

humanizado tornou-se mais difundido

nos meios hospitalares, exigindo maior

atenção e cautela (cuidados) a partir

da primeira visita da gestante ao

serviço de assistência pré-natal.

Segundo o Ministério da Saúde

(2001), o conceito de humanização é

amplo, envolvendo não só o conhecimento

científico, mas também práticas

e atitudes que proporcionam à gestante/

parturiente procedimentos comprovadamente

benéficos, evitando intervenções

desnecessárias e preservando sua

autonomia e privacidade, ou seja, reconhecendo

que a mulher é um agente

ativo, quando o profissional deve estar

presente para minimizar a dor, dar conforto,

acolhimento, orientação, enfim,

ajudar no ato de parir/nascer.

É certo que um movimento crescente

vem surgindo, estimulando os

profissionais de saúde a repensarem sua

prática quanto à humanização do nascimento,

que se constitui numa nova

visão do parto e da mulher que dá à

luz, do respeito e da valorização da vida.

Para a World Health Organization

(WHO, 1998), quando se refere à

humanização como legitimidade política

de reinvidicação e defesa dos direitos

das mulheres e crianças na assistência

ao nascimento, demanda mais do

que uma assistência que promova a segurança

durante a gestação e o parto

seguro.

“Reconhecer a individualidade é

humanizar o atendimento”, considera o

Manual do Ministério da Saúde (2001,

p.10), quando se refere à assistência

obstétrica. Sendo a gravidez um processo

singular, a mulher em todo seu universo

passa a vivenciar uma experiência

impar, junto ao seu parceiro envolvendo

toda sua família.

O estar grávida e a assistência fisioterapêutica

É freqüente a gestante referir, entre

outras queixas, que ocorrem durante

a gravidez desconfortos posturais, dores

nas costas e dificuldade respiratória,

além de alterações emocionais que

se apresentam, exemplificando-se a ansiedade.

Os programas multi ou interdisciplinares

de preparação para o parto,

caracterizados pelo desenvolvimento

de métodos educativos, atenção psicológica

e preparo físico específico, estão

se tornando cada vez mais comuns e procurados

pelas gestantes que buscam assegurar

o controle sobre seu corpo e sua

gestação.

Segundo Polden (2000), “... nós,

fisioterapeutas, podemos auxiliar a mulher

a adaptar-se às mudanças corporais

do início ao final de sua gravidez, de

maneira que seu estresse e seus desconfortos

físicos sejam minimizados”. Através

de uma avaliação detalhada e uma

programação terapêutica eficiente tenta-

se prevenir e tratar quaisquer disfunções

músculo-esqueléticas, orientar respiração

e posicionamentos adequados,

preparando-a para um parto ativo e consciente.

Temos o propósito de ampliar os

conhecimentos das gestantes com relação

à gravidez, parto e puerpério, orientá-

las quanto às formas de autocuidado,

como prevenção das algias na coluna

vertebral e outros fatores, a fim de

assegurar uma gestação e um parto mais

saudáveis e tranqüilos (De Conti, 2003;Fadynha, 1999).

A assistência às gestantes no ambulatório

de Pré-natal do HULW vem

sendo realizada de maneira sistemática

desde o segundo período letivo de 2001,

com grupos de mulheres em diferentes

estágios gestacionais e, quando possível,

com os seus companheiros.

A programação educativo-terapêutica

consta de dois momentos distintos.

O primeiro acontece em dois encontros

semanais que denominamos de

grupo flutuante, no qual as gestantes e

seus acompanhantes assistem a palestras

educativas desenvolvidas pelos alunos

da disciplina em sala de espera, enquanto

aguardam suas consultas médicas.

Os temas apresentados são previamente

escolhidos e preparados, e se referem

às modificações gravídicas, fases

e tipos de parto, puerpério, aleitamento,

cuidados com o bebê e métodos contraceptivos.

Como recursos didáticos são

utilizados cartazes e folders confeccionados

pelos próprios acadêmicos que

discutem informalmente com as participantes.

Nesses encontros, as gestantes

são convidadas a freqüentar atividades

mais específicas de atenção à gestação.

Aquelas que aceitam o convite, passam

a participar do segundo momento, constituindo-

se o grupo fixo de gestantes, o

qual ocorre num encontro semanal, onde

são aplicadas técnicas de respiração específicas

para a gestação e o trabalho de

parto, bem como a cinesioterapia adequada

à idade gestacional, com alongamento

e fortalecimento de vários grupos

musculares; conscientização e exercícios

para o assoalho pélvico; relaxamento

e vivências. Além destas atividades, recebem

informações sobre posturas corretas

para amamentar, dormir, sentar,

levantar da cama, bem como as posturas

adotadas no ambiente domiciliar e

de trabalho.

... nós, fisioterapeutas,

podemos auxiliar a

mulher a adaptar-se

às mudanças

corporais do início

ao final de

sua gravidez...

As referidas atividades são realizadas

por alunos, orientados e supervisionados

pelas professoras da disciplina

Fisioterapia Aplicada à Ginecologia-

Obstetrícia e Pediatria, do curso de Fisioterapia

da Universidade Federal da

Paraíba.

É importante esclarecer que, durante

a realização das referidas atividades,

as gestantes são estimuladas a desenvolver

o diálogo entre elas e os facilitadores

(alunos e professores), favorecendo

assim a troca de experiências que

enriquece a assistência e o acolhimento

entre todos os participantes.

Após o término de cada grupo que

coincide com o final do período letivo,

os alunos da disciplina juntos com as

professoras organizam um Encontro de

Gestantes com o grupo fixo e um Encontro

de Bebês, com as mulheres que

participaram do grupo anterior, e já vivenciaram

o parto. Neste último, as

mães presentes com os seus respectivos

bebês relatam suas experiências como

parturientes e puérperas, ao mesmo tempo

em que nos trazem um feedback com

relação aos resultados esperados pelo

nosso trabalho, facilitando uma avaliação

na metodologia da disciplina e da

assistência destinada às gestantes.

Considerações finais

A experiência humana da gestação,

do parto e do puerpério constitui

uma passagem muito marcante e que pode

ser enriquecedora para todos que com ela

estejam envolvidos. O ideal seria que todas

as mulheres tivessem oportunidade

de viver este processo, como sendo um

prolongamento de sua vida afetiva e sexual,

dispondo da assistência médica

quando necessária, onde os profissionais

desempenhariam um importante papel

coadjuvante durante toda esta trajetória.

Diante da experiência que vivenciamos

na assistência às gestantes, percebemos

que há um longo caminho a percorrer

nos serviços de assistência ao prénatal

e nas maternidades, até que as mulheres

tenham acesso a um atendimento

ao parto seguro e acolhedor, segundo as

próprias recomendações do Ministério da

Saúde no Brasil, respeitando as suas necessidades

físicas, emocionais, psicológicas,

sociais e espirituais.

Observamos que os benefícios da

assistência realizada pelo fisioterapeuta,

entre outros profissionais da equipe

multi ou interdisciplinar prestada às gestantes,

segundo os seus relatos, proporcionam

um bem-estar físico e psicológico,

uma diminuição das dores musculares,

ampliação dos conhecimentos e

maior dedicação ao autocuidado, resultando

em uma melhor qualidade de vida

durante a gestação.

Nesse sentido, tais procedimentos

também contribuem para a humanização

do parto e o momento do nascimento,

com confiança, sem medo, com

melhor aceitação e participação no parto

normal quando possível, favorecendo

uma experiência positiva na sua vida,

enquanto contexto social, familiar e realização

como mulher e mãe.

Além disto, acreditamos que essa prática

enriquece o aprendizado, pois estimula o

aluno a aprofundar seus conhecimentos de

forma dinâmica e participativa, tornando gratificante

sua experiência de vida acadêmica.

B I B L I O G R A F I A

DE CONTI et al. Efeito de técnicas fisioterápicas sobre os desconfortos

músculo-esqueléticos da gestação. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.

São Paulo, v. 25, n. 9, out 2003.

FADYNHA, M. Meditações para gestantes: o guia para uma gravidez saudável,

plena e feliz. Rio de Janeiro: Sextante, 1999.

MANUAL DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. Parto, Aborto e Puerpério: Assistência

Humanizada à mulher. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde,

Área Técnica da Mulher. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. São

Paulo: Livraria e Editora Santos, 2000.

OLIVEIRA, M. E. de; ZAMPIERI, M. F.; DE BRÜGGEMANN, O. M. A melodia da

humanização do parto: reflexões sobre o cuidado no processo do nascimento.

Florianópolis: Cidade Futura, 2001.

RODRIGUES, L. P. Lobas e grávidas: guia prático de preparação para o parto

da mulher selvagem. São Paulo: Ágora, 1999.

WHO- World Health Organization. World Health Day: Safe Motherhood.

Geneva, 1998.

A fisioterapia também atua em Ginecologia e Obstetricia

Dor na coluna durante a gravidez

A presença de dor nas costas é um dos problemas mais comuns durante a gravidez. Estima-se que entre 50-80% das mulheres grávidas, o aparecimento de algum tipo de dor lombar é inevitável. O mais comum é a dor nas costas aparecer no período entre o quinto e o sétimo mês de gestação, porém pode iniciar-se já a partir da oitava semana. Mulheres que já apresentavam história pregressa de dor nas costas antes de engravidar são candidatas de risco para sofrer com a coluna. Durante a gestação, ocorre uma verdadeira transformação no corpo da mulher, uma espécie de preparação para o momento do parto. Hormônios como a Relaxina e o Estrógeno, provocam uma maior frouxidão nos ligamentos (espécies de “cordas” que unem os ossos) da coluna e da bacia. Alterações na postura durante a gestação auxiliam na manutenção da posição ereta enquanto o crescimento do feto e o aumento do útero provocam um aumento do peso da mulher (quase 1/5 de acréscimo no peso) e afetam o equilíbrio do corpo. O aumento do peso é concentrado inicialmente na barriga e os músculos abdominais vão perdendo o seu tônus pela distensão do útero que cresce. Isto acarreta um aumento da lordose lombar e uma sobrecarga na porção inferior da coluna. NÃO SIM Existem três tipos mais comuns de dor nas costas durante a gravidez: 1. DOR LOMBAR Localizada na região inferior da coluna, pode ou não, sentir a dor irradiando para a perna, com contratura da musculatura ao longo da coluna. Piora com fato de permanecer muito tempo sentada ou em pé. 2. DOR PÉLVICA POSTERIOR (SACRO-ILÍACA) Quatro vezes mais freqüente do que a dor lombar, a dor que acomete a articulação entre o sacro (final da coluna que se alarga) e a bacia, chamada de articulação sacro-ilíaca. A dor estende-se para os glúteos e região posterior da coxa, não ultrapassando o joelho. Pode ser bilateral e estar associada com dor na sínfise púbica. A dor não desaparece rapidamente com o repouso e geralmente persiste por um certo tempo após o nascimento da criança. 20% das mulheres apresentam tanto a dor lombar como a dor da sacro-ilíaca. 3. DOR NOTURNA Algumas mulheres grávidas apresentam dor exclusivamente durante à noite quando deitadas. Esta dor estaria relacionada com o acúmulo de fadiga muscular no final do dia. Outra hipótese é que, durante a noite, com a desativação de vários órgãos, como por exemplo, o estômago, existe uma maior quantidade de sangue circulando para áreas “inflamadas” da coluna. HÉRNIA DE DISCO O aparecimento da hérnia de disco durante a gravidez é extremamente rara (1 em cada 10000). DOR DO PARTO A dor durante o trabalho de parto é diferente, similar a uma forte cólica menstrual, persistente, aumentando de intensidade e freqüência e não sendo influenciada pela movimentação do corpo como a dor lombar. FATORES DE RISCO PARA A DOR NA COLUNA NA GESTAÇÃO Mulheres que já apresentavam dor nas costas antes de engravidar Mulheres que já tiveram vários filhos Virar-se na cama Subir escadas Ficar muito tempo sentada, principalmente com o corpo inclinado para a frente (no computador) Levantar –se de uma cadeira baixa Sair do automóvel Carregar peso Girar ou fletir o tronco Relação sexual Usar sapato de salto alto ( aumenta a lordose) Dirigir Aumento de peso > 10 kgs durante a gestação DOR NA COLUNA APÓS O NASCIMENTO DA CRIANÇA Após o nascimento da criança, o corpo da mulher vai sofrer uma nova transformação, com progressiva diminuição da lordose, e, muitas vezes, neste processo, muitas mulheres apresentam dores na coluna. Isto também é desencadeado pela sua atividade com o bebê, que a coloca em posturas muitas vezes inadequadas durante o processo de amamentação, dar banho .... TRATAMENTO No passado as mulheres tinham que aceitar a presença da dor nas costas, simplesmente, como parte do processo da gestação. Hoje em dia sabemos existem causas específicas com tratamentos mais específicos. O objetivo é manter uma boa função durante a gestação com o mínimo de desconforto. Lembrar da contra-indicação da realização de radiografias e do uso de anti-inflamatórios durante a gravidez! Repouso de lado com um travesseiro entre as pernas Aplicação de gelo / calor Massagem Analgésico apropriado por períodos curtos após o terceiro mês Acupuntura após o trimestre Uso de uma cinta pélvica Exercícios de relaxamento e alongamento Fortalecimento das estruturas musculares que sustentam o peso Trabalho postural / contrabalançar a lordose excessiva Condicionamento do modo correto de exercer as rotinas diárias Hidroterapia Yoga EVITAR Evitar carregar peso Evitar exercícios físicos extenuantes Evitar “step” Evitar mergulho Não tente tratar-se por conta própria! A dor nas costas pode também ser causada por algum outro motivo. Procure um médico no caso de estar tendo febre , ardência durante a micção ou sangramento vaginal. Se você está pensando em engravidar o melhor é um tratamento preventivo!

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