sábado, 17 de setembro de 2011

Fisioterapia é indicada para incontinência urinária masculina

Doenças da próstata são causas freqüentes de incontinência urinária em homens, mas a
abordagem e diagnóstico precoce associado à fisioterapia são a chave para um tratamento eficaz.

A incontinência urinária masculina ainda é um assunto pouco discutido e os homens ainda sentem-se envergonhados ou sozinhos com este problema. Contudo, hoje, a incontinência urinária afeta mais de 10 milhões de pessoas no Brasil, sendo que pelo menos 25% dos casos são de homens. A incontinência urinária em homens pode ocorrer por vários motivos como Acidente Vascular Cerebral (Derrame), Traumatismos medulares, Doença de Parkinson ou cirurgias prostáticas (prostatectomia radical).

De todas as causas, mais de 90% das incontinências são decorrentes de cirurgias da próstata, e por falta de informação, a grande maioria desses pacientes, ficam dependentes de fraldas ou são submetidos a cirurgias para colocação de "esfíncter artificial" para reter a urina, sendo que com a fisioterapia obtêm-se sucesso na grande maioria dos casos. A Dra. Cibele Rocha Maróstica, fisioterapeuta e membro efetivo da SOBRAFAP - Sociedade Brasileira de Fisioterapia do Assoalho Pélvico - discute a falta de entrosamento entre médicos e fisioterapeutas em prol do melhor resultado no tratamento de pacientes incontinentes. A entidade defende a prática da fisioterapia para o melhor restabelecimento do paciente.

Segundo a fisioterapeuta Cibele Rocha, é possível realizar um trabalho de "fisioterapia preventiva para incontinência" em conjunto com o médico que realizará a cirurgia, no sentido de informar o paciente sobre essa desagradável seqüela que ele poderá apresentar e ensiná-lo a trabalhar a musculatura específica que ele terá que utilizar para não ter perdas urinárias. "No pós-operatório de uma cirurgia da próstata (prostatectomia radical), o paciente precisa utilizar uma sonda por pelo menos dez dias. Durante este período, aqueles que foram orientados no pré-operatório, já podem começar a trabalhar a musculatura logo após a cirurgia, para que quando a sonda for retirada, o paciente não se apavore e já saiba como conter a urina", explica. A maioria dos pacientes incontinentes leva muito tempo após a cirurgia para procurar pelo tratamento.

Foi o que aconteceu com Oslim Buzzi que recorreu a fisioterapia somente um ano depois que sofreu a cirurgia da próstata. “A fisioterapia contribuiu 100%, foi o que solucionou o meu problema. É uma pena eu não ter iniciado antes este tratamento”, relata. Durante um ano após a cirurgia, Oslim manteve consultas mensais no urologista, até ser encaminhado, finalmente, para a fisioterapia. No início, confessa que se sentiu meio apreensivo com o método porque nunca tinha ouvido falar. “Fiquei apreensivo quanto ao resultado quando vi o tipo dos exercícios, mas, depois de 10 sessões eu tinha resolvido o meu problema completamente”, desabafa. Hoje, Oslim recomenda a fisioterapia para os amigos que sofrem de incontinência há anos e não procuraram este tipo de ajuda por falta de informação ou vergonha. “A força de vontade deve vencer a vergonha. Não adianta ficar esperando que a natureza resolva ou que os remédios resolvam, não adianta, o tratamento é muito longo”, aconselha. “Hoje me sinto seguro, antes tinha receio de sair de casa”, diz.

A incontinência que ocorre após uma cirurgia prostática pode ser temporária ou persistente, esta última necessita de tratamento. "Quanto mais precocemente for iniciada a fisioterapia, melhor será o resultado, independente se a incontinência for leve, moderada ou severa", afirma Cibele. É o caso de outro paciente, o Sr. D., que a pedido será preservada sua identidade. Ele foi encaminhado para a fisioterapia quinze dias após a cirurgia da próstata e realizou apenas quatro sessões para resolver seu problema. “Foi excelente!”, conta. No princípio confessa também que se sentiu constrangido, principalmente, por ser tratar de uma doutora. “Mas se você tiver vergonha vai continuar com o seu problema. Eu recomendo a fisioterapia”, diz.

Muitos pacientes se vêm na condição de usar fraldas por falta de informação e orientação adequada. Hoje em dia, existem novidades no mercado, pouco divulgadas para os pacientes, como por exemplo, os absorventes masculinos, muito mais confortáveis e práticos do que as fraldas. "Hoje, a incontinência urinária ainda afeta de forma dramática a qualidade de vida dos pacientes, limitando suas atividades sociais, a prática de atividade física entre outros", alerta. É aí que entra a fisioterapia, com o intuito de melhorar a qualidade de vida desses pacientes.

Fisioterapia

Os recursos utilizados na fisioterapia para o tratamento da incontinência urinária são a eletroterapia, o biofeedback e os exercícios para o assoalho pélvico. Esses recursos têm o intuito de melhorar a força e resistência dos músculos responsáveis por conter a urina.

Incontinência Urinária

INTRODUÇÃO


A Incontinência Urinária é uma condição multifatorial que afeta muitas pessoas, em diferentes faixas etárias. Ao mesmo tempo em que era considerada pelos pacientes como uma condição normal do processo de envelhecimento era negligenciada pelos profissionais da área da saúde. Essa condição constrangedora de perda involuntária de urina tem conseqüências avassaladoras na qualidade de vida das pessoas incontinentes, causando muitas vezes marginalização do convívio social, frustrações psicossociais e institucionalização precoce.

É de especial importância aos profissionais da área da saúde o conhecimento prévio de todo o processo fisiológico normal de continência, para que possamos intervir diretamente e de forma conservadora nos cuidados da pessoa incontinente, para tanto, faremos uma breve revisão dos mecanismos fisiológicos normais.

REFLEXO DA MICÇÃO


À medida que a bexiga vai se enchendo de urina, os receptores sensoriais presentes no interior da bexiga percebem o estiramento da parede vesical e ondas de contração vão surgindo, esses sinais sensoriais são conduzidos para os segmentos sacrais da medula espinhal pelos nervos pélvicos, voltando depois, por via reflexa, para a bexiga. À medida que a bexiga continua se enchendo os reflexos de micção tornam-se mais freqüentes mais intensos causando contrações também cada vez maiores do músculo detrusor, num ciclo repetitivo e contínuo, até que a bexiga atinja um alto grau de contração.

Uma vez que o reflexo da micção se torne suficientemente intenso, outro reflexo é desencadeado determinado o relaxamento esfincteriano. Se esta inibição for mais potente no cérebro que os sinais constritores voluntários para o esfíncter externo, ocorrerá a micção; caso contrário , a micção não ocorrerá até que a bexiga se encha ainda mais e a micção reflexa se torne mais intensa.

FISIOLOGIA DA MICÇÃO


O ato miccional apesar de aparentemente simples envolve a interação de estruturas complexas como o SNC, SNP e estruturas do trato urinário. A interação entre essas estruturas estabelece um equilíbrio coordenado e harmônico, determinando a Continência Urinária. A função vesical acontece em duas fases, ou seja, Fase de Armazenamento ou Enchimento e Fase de Esvaziamento. A Fase de Armazenamento ocorre quando a bexiga consegue acumular quantidades crescentes de urina em seu interior sem variações significativas de pressão, enquanto os esfíncteres urinários permanecem contraídos, o que estabelece uma pressão intra uretral maior que a pressão vesical. Essa capacidade de armazenar urinar sem que haja aumentos significativos na pressão é chamado da Complacência Vesical ou Acomodação Vesical. Nessa fase o músculo detrusor está em repouso, o que permite que isso aconteça. Essa fase é produzida pela estimulação simpática dos receptores beta adrenérgicos dentro da parede vesical, causando relaxamento do detrusor. Ao mesmo tempo a atividade nervosa simpática inibe a atividade parassimpática, promovendo mais ainda, um estado de relaxamento. O relaxamento do detrusor durante a fase de enchimento é o componente-chave para a fase de acomodação vesical. A estimulação simpática de receptores alfa adrenérgicos presente no colo vesical e uretra proximal causa a constrição, com conseqüente aumento da pressão uretral.O esfíncter externo e os músculos elevadores do ânus servem como suporte para os mecanismos de continência, embora em permanente estado de contração podem contrair-se ainda mais para impedir a perda de urina sob condições de stress, são inervados pelo plexos sacrais e nervos pudendos.Uma vez que a bexiga atinja sua capacidade máxima (350 - 650 ml), os receptores do interior do músculo detrusor emitem sinais aos centros corticais do cérebro para se iniciar a fase de esvaziamento. Para iniciar o processo da micção é necessário que o córtex reconheça a repleção vesical (desejo miccional) e decida a melhor hora e momento para desencadear o esvaziamento da bexiga.A Fase de Esvaziamento acontece com a estimulação da contração do detrusor associada ao relaxamento esfincteriano e dos músculos elevadores do ânus, permitindo que a bexiga elimine seu conteúdo através de uma inversão desse gradiente de pressão, enquanto o córtex inibe o relaxamento simpático da bexiga. A uretra se encurta o que diminui a resistência do fluxo. A bexiga libera seu conteúdo sob controle voluntário dependendo diretamente de uma atividade coordenada da uretra e do músculo detrusor.A ativação dos receptores colinérgicos parassimpático no músculo detrusor estimula a sua contração e a micção começa.

O reflexo da micção é um reflexo completamente autonômico da medula espinhal, mas pode ser inibido ou facilitado por centros do cérebro.

Músculo Esfincter ForteMúsculo Esfincter Fraco

CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIADentre as Incontinências Urinárias definiremos:


Incontinência Urinária de Urgência e Urge-IncontinênciaÉ a presença de contração vesical durante a fase de enchimento desencadeada espontaneamente ou em resposta a estímulos e demonstrada de forma objetiva, quando a paciente tenta inibir a contração. É chamada de Instabilidade em pacientes sem diagnóstico neurológico e de hiperreflexia em pacientes com comprometimento neurológico. Resultando em micções freqüentes e relativamente descontroladas. Esta condição deriva de uma lesão parcial da medula espinhal ou do tronco cerebral que interrompe a maioria dos sinais inibitórios, ou por hipersensibilidade a acetilcolina, aumento das fibras sensitivas na submucosa, ativação dos reflexos medulares, principalmente em pacientes neuropatas e por deficiência ou diminuição do controle inibitório do SNC. Portanto, impulsos facilitatórios passando continuamente ao longo da medula mantém os centros sacrais tão excitáveis que mesmo uma pequena quantidade de urina provoca um reflexo da micção incontrolável, assim promove a micção freqüente, quando a paciente sente forte desejo de urinar e perde urina no trajeto até o banheiro classifica-se como Urge-Incontinência. A paciente tem sensação de plenitude vesical por diminuição da complacência.

A Incontinência de Urgência pode ser sensitiva ou motora e a diferenciação é feita no exame urodinâmico.

Incontinência Urinária de EsforçoÉ a perda involuntária de urina que surge com aumentos da pressão intra-abdominal, causando problema social ou higiênico para a mulher, na ausência de atividade contrátil do detrusor. Em condições normais o esfíncter da uretra é capaz de impedir a saída de urina por ocasião de aumento acentuado e abrupto da pressão intra abdominal como em episódios de tosse, espirro ou riso forçado. Na incontinência urinária de esforço ocorre uma perda involuntária de urina quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, sem que o músculo detrusor tenha se contraído. Pode ser um sintoma (quando a paciente nos relata) pode ser um sinal (quando percebido ao exame físico) ou uma condição (quando vem associado a um diagnóstico urodinâmico específico).O fator determinante da IUE é a alteração do gradiente de pressão entre a bexiga e a uretra. Essa mudança ocorre por falha no mecanismo esfincteriano extrínseco ou intrínseco da uretra. Assim, a IUE pode ser decorrente de hipermobilidade do colo vesical e/ou insuficiência esfincteriana.


Incontinência Urinária Mista

Quando se somam os sintomas da IUE e da Incontinência de Urgência, é necessário analisar a predominância dos sintomas.

FATORES PREDISPONENTES

Parto Vaginal:Por trauma neuromuscular ao assoalho pélvico e/ou descolamento da fáscia pubocervical, por estiramento ou compressão mecânica dos nervos pélvicos. Lesões causadas mais freqüentemente durante a segunda fase do trabalho de parto.


Deficiência Estrogênica:O trato urinário inferior é rico em receptores de estrogênio, que faz quando são estimulados, um aumento do fluxo sangüíneo do plexo artério-venoso e o fluxo sangüíneo aumentado melhora a coaptação da mucosa uretral e aumenta sua pressão, promovendo a continência. A deficiência de estrogênio pode ser um fator que contribui para a incontinência urinária em mulheres na menopausa.


Tabagismo:O tabagismo pode agravar a incontinência por vários fatores:- danos às sustentações uretrais e vaginais pela tosse crônica- alterações na síntese e na qualidade de colágeno- contrações do detrusor induzidas pela nicotina do cigarro.- Efeitos anti-estrogênicos que diminuem a atividade dos receptores adrenérgicos no esfíncter uretral interno. Obesidade

A obesidade piora a condição de incontinência por aumentar a pressão intra-abdominal.

DIAGNÓSTICO

Estudo UrodinâmicoÉ um termo genérico que compreende o estudo funcional da bexiga e/ou uretra. Fazem parte desse exame a fluxometria, cistometria, estudo fluxo/pressão, a eletromiografia, perfil pressórico uretral e a pressão de perda.

Tem particular importância na determinação da causa da incontinência urinária, na terapêutica , apesar de ser um exame invasivo e agressivo, utilizar como instrumento para sua execução sondas intra uretral e a paciente se expor durante o exame urinando na presença de pessoas estranhas, constitui-se na abordagem diagnóstica mis segura da Incontinência Urinária.

ORIENTAÇÕES PARA COMPLEMENTAÇÃO DIAGNÓSTICA


Diário UrinárioConsiste na anotação pela paciente de suas micções , sintomas e situações de perda urinária, pode ajudar-nos muito na avaliação da intensidade e da freqüência objetiva desses sintomas.


Teste de Esforço ou Teste da Almofada ou Pad-TestPermite uma medida quantitativa da perda urinária. É um teste que necessita de balança de alta precisão e de alto custo, mas é útil na classificação da incontinência urinária.


Teste do Cotonete ou Q.tip Test

Faz-se a assepsia do local com polvidine, introduz-se cotonete estéril embebido em xylocaína até que a resistência seja vencida, marcando-se aí como ponto zero (0), solicita-se uma contração voluntária ou manobra de Valsalva e com o goniômetro mede-se angulação do cotonete.

AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA


IDENTIFICAÇÃOHMA

ANAMNESE

Deve-se pesquisar:- Queixa e duração dos sintomas- Tipo de sintomas- Tempo de aparecimento dos sintomas- Situações em que ocorre a perda (IUE/Urgência)- Idade da Continência (controle da micção)- Fator desencadeante- Fatores que melhoram e que pioram os sintomas- Status hormonal- Se há relacionamento do sintoma com algum evento como parto normal ou alguma cirurgia ginecológica.- Hábitos intestinais: número de evacuações por semana/ período de tempo para evacuar.- Hábitos de vida; (cigarro, álcool, alimentação, obesidade)

- Medicações

EXAME FÍSICOInclui:Inspeção


Abdominal· Estado da Pele· Cicatrizes/Aderências· Estrias· Zonas Dolorosas

· Hérnias

Assoalho Pélvico

· Mucosa hiperêmica· Presença de irritação local· Presença de Corrimentos· Presença de Mamilos Hemorroidários· Presença de Escorições· Presença de Micoses· Presença de cicatrizes· Presença de Epsiotomias· Presença de Varicosidades· Abertura Vulvar

· Distância Ano-Vulvar

Palpação

· tônus da musculatura perineal através da palpação das paredes vaginais· capacidade de realizar contração voluntária (introduzindo-se os dedos indicador e dedo médio devidamente calçados de luva, dentro do canal vaginal, solicita-se à paciente para " prender" os dedos na vagina)· tônus da musculatura glútea , abdominal e adutora· alterações de sensibilidade

· em pacientes idosos ou debilitados solicita-se a deambulação e as possíveis alterações posturais como desequilíbrios, instabilidades e incoordenações motoras.

TESTES ESPECIAIS

· Força Muscular (Abdominal e Assoalho Pélvico)· Diástase dos Retos Abdominais· Núcleo Fibroso Central do Períneo

· Reflexos Sacrais (bulbocavernoso e cutâneo anal)

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO


Durante muitos anos a cirurgia foi a melhor opção de tratamento da Incontinência Urinária, mas com o passar do tempo as recidivas eram freqüentes, submetendo as pacientes às mesmas condições iniciais de perda urinária, muitas vezes com piora do prognóstico. As técnicas de tratamento conservador ficaram esquecidas durante muitos anos, e somente nos anos 80 readquiram importância , apesar de terem surgido em 1948 com Arnold Kegel. É muito importante que haja uma abordagem multiprofissional dessas pacientes e uma perfeita interação entre os membros da mesma equipe para que a paciente seja beneficiada e o diagnóstico seja seguro. Com os avanços das pesquisas em fisiologia do trato urinário inferior e com o aprimoramento das técnicas de diagnóstico, o tratamento conservador foi assumindo um importante papel na reabilitação dessas pacientes através das Técnicas de Reeducação Perineal.

Os resultados positivos dessas técnicas dependem da boa avaliação do paciente e da escolha da técnica e parâmetros de tratamentos para cada tipo específico de Incontinência que será tratada.

TRATAMENTO CONSERVADOR


Terapia ComportamentalVisa ensinar a paciente um comportamento que foi perdido.Consiste na micção em tempos determinados ou treinados da bexiga.

O objetivo é separar-se a percepção da necessidade de urinar do ato de urinar, permitindo à mulher restabelecer o controle cortical sobre a bexiga.

REEDUCAÇÃO PÉLVICO - PERINEAL


A musculatura pélvico-perineal tem uma grande importância sobretudo na mulher, ela desempenha um papel de fixação e de sustentação dos órgãos pélvicos. Existem várias técnicas de tratamento conservador que podem ser utilizadas e que na literatura tem se mostrado eficaz na abordagem da paciente incontinente.

A reeducação pélvico - perineal pode ser usada tanto de forma preventiva para toda a musculatura, quanto de forma curativa para músculos enfraquecidos.

MODALIDADES DE TRATAMENTO CONSERVADOR


Contração Voluntárias ou Exercícios de Kegel Kegel foi o primeiro a descrever de modo sistemático um método de avaliação e um programa de exercícios com o objetivo de reeducar o assoalho pélvico e aumentar o tônus da musculatura perineal.A contração do assoalho pélvico exige uma capacidade de ativar os músculos corretamente. O assoalho pélvico funciona em conjunto não sendo possível fechar as três aberturas individualmente, porém é necessário focalizar cada uma delas independente.


Os exercícios de devem ser feitos com contrações fortes, longas e repetidas, uma depois da outra com uma breve pausa entre elas, cada uma mantida pelo maior tempo possível.


O fisioterapeuta deve verificar a ausência de contração nos músculos abdominais, adutores do quadril e glúteos.


Como acontece com toda reeducação, a paciente precisa de estímulo regular para aumentar a extensão, intensidade e número de contrações repetidas . Deve ser usado um certo número de posições, trabalhando aquelas que são mais difíceis. Para obter o melhor resultado possível de um programa de exercícios pélvicos, ele precisa ser realizado dentro de um período de três a seis meses.


PerineômetroEm 1948, Kegel descreveu um dispositivo pneumático que ele usava para medir a pressão dentro da vagina, e para motivar as mulheres a praticarem exercícios para o assoalho pélvico. Constituía-se numa peça de borracha cheia de ar compressível (sensor) que era inserida na vagina da mulher ligada a um manômetro. A mulher então contraía o seu assoalho pélvico várias vezes e anotava a maior leitura no mostrador, e o período de tempo durante o qual ela podia manter uma contração.


Cones VaginaisNa reabilitação muscular, a resistência na forma de pesos tem sido há muito tempo usado para aumentar a força e a resistência. As tentativas para achar um meio de aplicar a resistência manual à musculatura perineal levou a criação e comercialização dos cones vaginais. Eles consistem de uma série de cinco a noves cilindros pequenos, de pesos variáveis, indo de 10 a 100 g. Eles são feitos de chumbo coberto com plástico e são do tamanho aproximado de um tampão, com um cordão de nylon ligado as pontas mais afiladas. O cone age forçando para baixo os músculos do assoalho pélvico, e esse sentimento de soltar o cone faz o músculo se contrair em torno dele, para retê-lo.


Eletroestimulaçao do Assoalho Pélvico

A eletroestimulaçao vem adquirindo grande importância entre as modalidades de tratamento conservador da I.U.E, visa essencialmente promover o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico através de contrações eletricamente induzidas, sem que necessariamente haja a participação ativa da paciente.

Técnicas de Cinesioterapia Respiratória e Manobras de Higiene Brônquica (MHB).

1. Introdução

Tem sido muito discutidos a fundamentação das técnicas manuais ( recursos manuais ) empregados na fisioterapia respiratória bem como as questões relativas a diversidade terminológica que essas técnicas adquirem, com o passar do tempo, para cada profissional da área. Isso provavelmente ocorre pela escassez de bibliografias básicas, assim como pela ausência de estudos científicos que fundamentem o assunto. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)

Não pretende neste capitulo estabelecer uma nomenclatura única para ser seguida, tampouco esgotar o assunto, mais expressar os conceitos de uma pratica bastante conhecida e há muito utilizada no dia-a-dia da fisioterapia respiratória. Para tal, será empregada uma terminologia que expresse o que de fato encerram os conteúdos e objetivos das técnicas e procedimentos terapêuticos que constituem os recursos manuais da fisioterapia respiratória. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)

Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõe um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado, á melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de um pneumopata. Visam também ao condicionamento físico e respiratório a educação de um individuo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de prevenção no intuito de evitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção se instale. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)

Estes recursos são chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos, podendo também ser enquadrados na cinesioterapia respiratória: por essa razão são chamados de manobras cinesioterapeuticas respiratórias ou manobras manuais da fisioterapia respiratória. (Costa, D)

Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgias de tórax ou de abdômen, especialmente nos casos em que o individuo apresenta dificuldade de auto eliminação de secreção das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)

A literatura sobre os recursos manuais da fisioterapia respiratória, ou manobras cinesioterapeuticas respiratórias, além de escassa não os agrupa e nem descreve de maneira satisfatória. Na maioria das vezes, esses recursos são somente citados, talvez por se tratarem de técnicas exclusivamente manuais e exigirem muito mais da experiência pratica de quem se aplica do que de sua própria fundamentação cientifica e bases anatomofisiologicas. (Costa, D. Fisioterapia respiratória básica, 1999)

O tratamento apropriado do paciente com problemas pulmonar requer o conhecimento do distúrbio fisiológico presente e da eficácia de um dado tratamento dentro do contexto daquele problema. Historicamente, os efeitos de diversas medidas terapêuticas não estavam validados por rigorosa avaliação cientifica. Consequentemente os fisioterapeutas devem estar preparados para aperfeiçoar suas idéias com o influxo continuo de novas informações. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar)

A Fisioterapia Respiratória (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias. Terapias de higiene brônquica (HB) em casos de hipersecreção já são utilizadas há muitas décadas, com algumas técnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivam prevenir ou reduzir as conseqüências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação, má distribuição da ventilação pulmonar, entre outras, aumentando a clearance mucociliar da via aérea. Essas técnicas vêm sendo alvo de estudos e revisões, porém, permanecem muitas dúvidas sobre suas relações com as propriedades reológicas do muco brônquico. (Martins, A. L. P., Jamami, M. e Costa, D. Rev. bras. Fisioter, 2004)

A fisioterapia tem um importante papel na manutenção das vias aéreas e pulmões desobstruídos, principalmente, quando patologias de gênese hipersecretiva estão envolvidas ou quando disfunções neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As técnicas desobstrutivas também fazem parte dos programas pré e pós - operatórios de cirurgias cardíacas, torácicas e abdominais com objetivo profilático contra pneumonias e atelectasias.

Algumas técnicas desobstrutivas são descritas na literatura entretanto, o estudo torna-se confuso quanto aos tratamentos e assim dificultando sua interpretação. Em muitos casos observa-se que utiliza-se o nome genérico de uma técnica, mas na prática adotam uma técnica diferente.

2. Técnicas de Desobstrução Brônquica

2.1 Tapotagem ou percussões

A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição)

A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção, respeitando as regiões dolorosas. (Costa, D. Fisioterapia respiratória básica, 1999)

Contra indicação: Aplicação direto a pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados, dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas, cardiopatas graves.


2.2 Vibração e Vibrocompressão

São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compressão. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição)

È realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis.



2.3 Percussão Cubital

Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas, mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão, que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente, neste caso a percussão cubital será indireta, podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente, esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente.

A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percussão cubital embora menos vibrátil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.

2.4 Drenagem Postural

A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo, ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica, notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. Isto é, com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo.

Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido ( decúbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e , consequentemente, sua eliminação.

Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Drenagem por segmentos do pulmão.


2.5 Drenagem autogênica

Dab e Alexander introduziram a drenagem autogênica da seguinte forma:

  1. O paciente esta sentado ereto

  2. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento.

  3. As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório.

  4. A medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada.

Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco.

2.6 Técnica expiratória forçada ou Huff

A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. Pryor et al. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980.

A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são ,então, expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços.

2.7 Tosse

A tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inpiração, compressão e expulsão. A tosse voluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios.

Tipos de tosse:

  1. Espontânea

  2. Assistida ou auto- assistida

  3. fragmentada

  4. estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula)


2.8 Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória

A pressão expiratória recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória, assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão , além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então não consultadas.(Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)

A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente, além daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada, pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória, aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase, aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais.

A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas, dedos aduzidos ao maximo, punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. A pressão deve ser continua, devendo, no fim, haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente.

O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá, na sua fase final, estimular a tosse e, quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração.

2.9 Shaking

É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco.

3. Técnicas Cinesioterapeuticas

3.1 Exercícios respiratórios diafragmaticos

O diafragma é o principal músculo da inspiração, Historicamente quando outros músculos que não o diafragma assumiam um papel na inspiração, os esforços terapêuticos eram voltados para a restauração de um padrão respiratório diafragmatico mais normal. O retorno respiratório para respiração diagragmatica era visto como o alivio da dispnéia. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar)

A seguir os passos para ensinar exercícios respiratórios diafragmaticos.

  1. Coloque a mão dominante do paciente sobre a região media do reto abdominal.

  2. Coloque a mão não dominante sobre a região esternal media.

  3. Oriente o paciente a inpirar lentamente pelo nariz.

  4. Oriente o paciente a observar a mão dominante.

  5. Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mão dominante se leve gradualmente durante a inspiração.

  6. Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mão não-dominante.

  7. Aplique firme pressão sobre a mão sobre a mão dominante do paciente imediatamente antes de orienta-lo a inspirar.

  8. Oriente o paciente a inspirar a media que você diminuir a pressão durante a inspiração.

  9. Pratique os exercícios até que o paciente não necessite mais da assistência manual do terapeuta para realiza-lo corretamente.

  10. Aumente o nível de dificuldade, removendo essencialmente os estímulos auditivos, visuais e táteis, progrida o exercício, praticando o exercício na posição sentado em pé e andando.

Os exercícios diafragmaticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura acessória, aumentar a ventilação do individuo, melhora a oxigenação, redução do índice de complicações pulmonares pós – operatórias. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).


3.2 Exercícios respiratórios com os lábios franzidos ou freno labial

A respiração com lábio franzidos é outro método sugerido para melhorar a ventilação e a oxigenação. Essa estratégia respiratória, usada espontaneamente por pacientes com doença obstrutiva crônica, foi recomendado pela primeira vez para o uso terapêutico nos estados unidos por volta de 1935. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).

A seguir os passos para o método de respiração com os lábios franzidos.

  1. Posicione o paciente confortavelmente.

  2. Analise os objetivos do exercício: alivio da dispnéia ou aumento da ventilação.

  3. Explique que os benefícios da técnica varia entre os indivíduos.

  4. Explique que a contração abdominal é indesejada.

  5. coloque sua mão sobre o reto abdominal para detectar atividade durante a expiração.

  6. Oriente o paciente a inspirar lentamente.

  7. Oriente o paciente a franzir os lábios antes de expirar.

  8. Instrua os paciente a soltar o ar entre os lábios franzidos e evitar a contração abdominal.

  9. Oriente o paciente a parar de expirar quando for detectada atividade de contração abdominal.

  10. Aumente a intensidade do exercício substituindo sua mão pela do paciente, removendo estímulos táteis e levando o paciente a fazer o exercício em pé e durante outros exercícios.

Objetivos terapêuticos: Aliviar a dispnéia, Reduzir o trabalho da respiração, Reduzir a incidência de complicações pulmonares desinsuflação pulmonar.

Objetivos fisiológicos: Melhorar a ventilação e Melhorar a oxigenação.

Possíveis resultados: Eliminação da atividade da musculatura acessória, diminuição da freqüência respiratória, aumento do volume corrente, melhora da distribuição da ventilação. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).

Obs: Freno labial ajuda os pacientes DPOCs a desinsuflar, na sua crise pelo fato de abaixar o ponto de igual pressão e o pulmão segura menos ar. (aula Marco César Pneumologia 2005)

3.4 Exercícios respiratórios segmentares

Os exercícios respiratórios segmentares são usados para melhorar a ventilação e a oxigenação. Esse exercício, também é conhecido como respiração localizada, assume que o ar inspirado pode ser direcionado para uma região predeterminada. (Reed JMW, 1953).

Esse tratamento é recomendado para evitar acumulo de liquido pleural, reduzir a probabilidade de atelectasia, evitar o acumulo de secreções traqueobrônquicas, diminuir a respiração paradoxal, melhorar a mobilidade torácica. Cada técnica utiliza pressão manual para encorajar a expansão de uma parte especifica do pulmão.

A seqüência de passos para a técnica de exercícios de respiração segmentar

  1. Identifique a região que delimitam a região afetada.

  2. Coloque a suas mãos na parede torácica sobre o segmento que necessitam de tratamento.

  3. Aplique uma pressão no final na expiração

  4. Instrua o paciente a inspirar profundamente pela boca tentando direcionar o ar inspirado para sua mão dizendo “respire na minha mão”

  5. Reduza a pressão da mão enquanto o paciente inspira ( ao final da inspiração, a mão do instrutor não deve estar aplicando nenhuma pressão sobre o tórax. )

  6. Instrua o paciente a segurar a respiração por dois segundos ou três segundos ao termino da inspiração.

  7. Instrua o paciente a expirar

  8. Repita a seqüência até que o paciente possa executar a manobra respiratória corretamente.

  9. Progrida com os exercícios instruindo o paciente a usar suas próprias mãos ou um cinto para executar os exercícios independentemente.


3.5 Exercícios respiratórios de baixa freqüência

Vários pesquisadores relataram que a respiração lenta e profunda melhora a ventilação e oxigenação alveolar. Entretanto, a melhora relatada parece se manter apenas enquanto o padrão respiratório de baixa freqüência é mantido.


Objetivos: aliviar a dispnéia

Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação

Possíveis resultados: Diminuição da freqüência respiratórias


3.6 Exercícios de inspiração máxima sustentada

Exercícios respiratórios durante os quais uma inspiração máxima é mantida por cerca de três segundos também foram associados com melhora da oxigenação.

Objetivos: aliviar a dispnéia

Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação


4. Conclusão

Conclui que as técnicas cinesioterapeuticas são muito escassas em conceitos bibliográficos e mau descrita em relação a sua função anatomofisiologia, porem descritas com ênfase associada com a pratica, e obtendo bons resultados.


5. Referências Bibliográficas

COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu. 1999.

IRWIN, Scot. TECKILIN, J. Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole. 2003.

AZEREDO Carlos. Fisioterapia Respiratória hospital geral. São Paulo: Manole.2000

CARVALHO Mercedes. Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Revinter. 2001.

MARTINS, A. L. P., JAMAMI, M. e COSTA, D. Estudo das propriedades reológicas do muco brônquico em pacientes submetidos a técnicas de fisioterapia respiratórias. São Carlos:Rev. bras. fisioter. 2004.


Fisioterapia em Terapia Intensiva

Conhecimento científico e empírico na saúde?

Vivemos em uma época onde a busca de explicação para os efeitos ou resultados na área da saúde se tornou quase que uma obsessão para validar ou refutar terapias.
A explicação de fenômenos é uma necessidade da raça humana, desde a sua origem no planeta, quando o foco de atenção se restringia ao meio ambiente para os fenômenos da natureza e sobrevivência.
Naquela época a captação de informações se limitava ao alcance natural dos sentidos fisiológicos, e talvez a primeira racionalização dos fenômenos ocorreu por comparação, através da observação da repetição destes fenômenos e das suas conseqüências no meio ambiente. Ex. ciclo entre o dia e a noite, épocas de calor e frio, sol e chuva, trovões, relâmpagos, estiagem...
Na transição para a nossa época conseguimos entender muitas questões que, por sua vez, possibilitaram o domínio e a manipulação de elementos e materiais da natureza. Este domínio levou à criação de ferramentas que nos permitiram ampliar a exploração de outros mundos, como por exemplo: o microscópico (a química e a microbiologia) e o mundo além do nosso planeta.
Após milhares de anos não mudamos muito, continuamos pela busca incessante pela resposta a tudo que nos cerca, seja nos planos físico, psíquico, metafísico, filosófico, religioso...
Entretanto, atualmente a busca pela resposta concreta prevalece às demais, a necessidade humana da comprovação por meio de ferramentas do conhecimento científico concreto está conduzindo a uma hierarquia de informações e valores, independente da área a ser investigada.
O risco que corremos com isso é a desvalorização ou mesmo afastamento de conhecimentos adquiridos pela vivência ao longo de anos e anos de observações.
Eu vejo a acupuntura como um exemplo muito interessante neste caso. Ela existe há quase 5 mil anos e tem os seus efeitos comprovados pela observação até os dias atuais. Mesmo com todo o desenvolvimento que atingimos, ainda não podemos comprovar a sua teoria, a dos meridianos de energia, entretanto, ao longo da sua existência, há milhares de anos, uma infinidade de pessoas puderam constatar os seus efeitos e benefícios.
Eu não questiono a importância da busca de explicações científicas para tudo que está ao alcance do homem. Para mim está claro que só chegamos ao nível desenvolvimento tecnológico e científico atual por causa desta necessidade humana, e os seus benefícios podem ser vistos em praticamente todas as áreas de "interesse" da humanidade (ver no final do texto minha justificativa para as aspas no termo interesse).
Agora eu pergunto:
1) Será que o conhecimento dito não científico foi o principal recurso ou mesmo o único responsável pela nossa sobrevivência e desenvolvimento neste planeta, desde a nossa origem, superando eras hostis enquanto que muitos seres mais fortes foram extintos?
2) Será que somos capazes de responder, à luz da ciência, a todos os nossos questionamentos e necessidades atuais?
3) É correto deixarmos de lado todo conhecimento e informação que ainda não conseguimos explicar cientificamente?
Mesmo na saúde, área onde o conhecimento científico mundial impera, ainda não conseguimos responder a tudo com extrema clareza. O grande exemplo que retomo é o da acupuntura, citado acima.
Recentemente foi publicado um artigo científico que aponta para a inefetividade da acupuntura para o alívio da dor. Eu confesso que não li o material, mas ouvi de alguns colegas que o argumento do trabalho direcionava para o feito placebo da terapia.
Mesmo sem ver o material, tranqüilamente me arrisco a dizer, que, não descarto a eficácia desta terapia para este propósito e me baseio nos milhares de anos da sua existência e da forma padronizada e séria com que ela sempre foi realizada e os seus resultados colhidos, desde a sua origem até a data atual.
Para mim o efeito placebo que este artigo científico afirma em relação à acupuntura cai por terra, quando analisamos um número inestimável e que é absolutamente gigante de pessoas, ao longo de quase 5 mil anos, que responderam e continuam respondendo terapeuticamente de maneira bastante semelhante a este tipo de tratamento.
Senhores leitores, esta é a minha visão atual sobre o assunto, mas não se trata de uma opinião definitiva. Este tema, conhecimento científico e empírico na área de saúde, me desperta grande interesse e estou aberto à discussão.
"Destaquei acima o termo interesse, porque nem sempre a utilização do conhecimento científico humano foi e é empregada em benefício global da humanidade e do meio ambiente. Alguns exemplos são os interesses de algumas nações para o domínio de outras (guerras para ocupação territorial e colonialismo econômico e finaceiro), o desmatamento de florestas e animais para construção de habitações e infraestruturas humanas e a poluição ambiental."

Gráficos em VM. Modos Ventilatórios (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - VMIS).

VMIS ou SIMV originou-se da VMI sem o Sincronismo. Este modo intercala ciclos mandatórios com respiração espontânea.

O ciclo mandatório pode ser limitado a VOLUME ou PRESSÃO e a inspiração espontânea pode receber auxilio de uma pressão positiva na forma de Pressão de Suporte Ventilatório (PSV). O sincronismo permite que o início do ciclo mandatório aconteça concomitante ao início da inspiração espontânea. Uma pressão positiva ao final da expiração (PEEP) pode ser instituida.

Acompanhe os gráficos:



Nos dois traçados uma pressão positiva de base (PEEP) está presente.

No primeiro gráfico os ciclos espontâneos acontecem sem auxílio pressórico inspiratório e por haver uma PEEP a respiração espontânea é denominada de CPAP.

No gráfico abaixo uma Pressão de Suporte Ventilatório (PSV) está presente durante a inspiração na fase espontânea. Este suporte pressórico tem a finalidade de facilitar a entrada de volume corrente e reduzir o trabalho dos músculos inspiratórios.

A frequência da SIMV é estabecida no próprio respirador e junto com esta programação, janelas de tempo, que são intervalos onde a SIMV pode se iniciar, são abertas para que o começo do ciclo mandatório coincida com a contração da musculatura inspiratória do paciente - sincronismo.


Gráficos em VM. Modos Ventilatórios (Ventilação Controlada a Volume - modo assistido).

A ventilação assistida no modo mandatório VOLUMÉTRICO é bastante semelhante à controlada, algumas diferenças entre elas podem ser vistas no gráfico PRESSÃO/TEMPO.

No início da inspiração uma pequena deflexão pressórica pode ser vista na linha base deste gráfico, ela está relacionada ao esforço muscular inspiratório do paciente que aciona a sensibilidade do aparelho e dispara uma inspiração mandatória.

Neste caso, toda inspiração iniciada por meio da sensibilidade do respirador é chamada de ASSISTIDA.

Ainda na curva PRESSÃO/TEMPO outras mudanças também ocorrem, tanto no formato da curva quanto no seu valor máximo de pressão, quando comparamos o modo controlado com o assistido.



O primeiro traçado mostra um esforço intenso do paciente ao disparar o respirador - deflexão pressórica acentuada. Notem que a trajetória da curva tende ao aplainamento e o pico de pressão é inferior ao segundo traçado.

O disparo seguinte do paciente foi com esforço basal - pequena deflexão pressórica. A curva pressórica assumiu um formato mais verticalizado e a pressão máxima atingiu valor maior que a anterior.

Os gráficos VOLUME/TEMPO e FLUXO/TEMPO não apresentam diferenças nos traçados e nos valores máximos para a ventilação mandatória VOLUMÉTRICA, seja ela assistida ou controlada.

Compare os gráficos desta postagem com os da postagem anterior - ventilação volumétrica controlada.


Gráficos em VM. Modos Ventilatórios (Ventilação Controlada a Volume - modo assistido).

A ventilação assistida no modo mandatório VOLUMÉTRICO é bastante semelhante à controlada, algumas diferenças entre elas podem ser vistas no gráfico PRESSÃO/TEMPO.

No início da inspiração uma pequena deflexão pressórica pode ser vista na linha base deste gráfico, ela está relacionada ao esforço muscular inspiratório do paciente que aciona a sensibilidade do aparelho e dispara uma inspiração mandatória.

Neste caso, toda inspiração iniciada por meio da sensibilidade do respirador é chamada de ASSISTIDA.

Ainda na curva PRESSÃO/TEMPO outras mudanças também ocorrem, tanto no formato da curva quanto no seu valor máximo de pressão, quando comparamos o modo controlado com o assistido.



O primeiro traçado mostra um esforço intenso do paciente ao disparar o respirador - deflexão pressórica acentuada. Notem que a trajetória da curva tende ao aplainamento e o pico de pressão é inferior ao segundo traçado.

O disparo seguinte do paciente foi com esforço basal - pequena deflexão pressórica. A curva pressórica assumiu um formato mais verticalizado e a pressão máxima atingiu valor maior que a anterior.

Os gráficos VOLUME/TEMPO e FLUXO/TEMPO não apresentam diferenças nos traçados e nos valores máximos para a ventilação mandatória VOLUMÉTRICA, seja ela assistida ou controlada.

Compare os gráficos desta postagem com os da postagem anterior - ventilação volumétrica controlada.


Gráficos em VM. Modos Ventilatórios (Ventilação Controlada a Volume - modo assistido).

A ventilação assistida no modo mandatório VOLUMÉTRICO é bastante semelhante à controlada, algumas diferenças entre elas podem ser vistas no gráfico PRESSÃO/TEMPO.

No início da inspiração uma pequena deflexão pressórica pode ser vista na linha base deste gráfico, ela está relacionada ao esforço muscular inspiratório do paciente que aciona a sensibilidade do aparelho e dispara uma inspiração mandatória.

Neste caso, toda inspiração iniciada por meio da sensibilidade do respirador é chamada de ASSISTIDA.

Ainda na curva PRESSÃO/TEMPO outras mudanças também ocorrem, tanto no formato da curva quanto no seu valor máximo de pressão, quando comparamos o modo controlado com o assistido.



O primeiro traçado mostra um esforço intenso do paciente ao disparar o respirador - deflexão pressórica acentuada. Notem que a trajetória da curva tende ao aplainamento e o pico de pressão é inferior ao segundo traçado.

O disparo seguinte do paciente foi com esforço basal - pequena deflexão pressórica. A curva pressórica assumiu um formato mais verticalizado e a pressão máxima atingiu valor maior que a anterior.

Os gráficos VOLUME/TEMPO e FLUXO/TEMPO não apresentam diferenças nos traçados e nos valores máximos para a ventilação mandatória VOLUMÉTRICA, seja ela assistida ou controlada.

Compare os gráficos desta postagem com os da postagem anterior - ventilação volumétrica controlada.


Gráficos em VM. Modos Ventilatórios (Ventilação Controlada a Volume - modo controlado).

A Ventilação Controlada a Volume (VCV) pode ser assistida, quando o paciente por intermédio do esforço inspiratório atinge um limiar pré-estabelecido da sensibilidade do respirador, dando início a inspiração.
Ela também pode ser controlada, quando o início da inspiração acontece automaticamente pelo critério de tempo estabelecido na programação da frequência respiratória (FR) do respirador.

Nesta postagem comentarei de forma resumida a modalidade controlada da ventilação volumétrica (VCV/c), este tema e os demais que virão a seguir já foram expostos anteriormente, porém com enfoque operacional, porém, para atender os pedidos de alguns leitores, reapresentarei este assunto enfatizando a interpretação gráfica dos modos ventilatórios mais comuns.

A seguir mostrarei os gráficos FLUXO X TEMPO, VOLUME X TEMPO e PRESSÃO X TEMPO para o modo VCV/c.

Utilizei valores hipotéticos para facilitar o entendimento.

Ao iniciar a inspiração o respirador libera um fluxo gasoso constante, o traçado é em formato quadrado. O fluxo instantaneamente atinge o nível programado de 30 L/min e o sustenta por um determinado período de tempo, este período é calculado pela CPU do respirador: Tempo inspiratório = VC / Fluxo inspiratório. Neste exemplo o Ti é de 1,5 segundos.

Ao atingir o tempo inspiratório o fluxo cessa e a expiração se inicia. O transdutor registra o fluxo expiratório no lado negativo (inferior) do gráfico.

Este fluxo também atinge seu valor máximo imediatamente e depois continua mais lentamente até o nível zero do gráfico.

A próxima inspiração só começa após um determinado tempo ser atingido. No exemplo de uma FR = 15 cpm, o tempo decorrido entre cada disparo é de 4 segundos. O cálculo é feito também pela CPU: 1 minuto = 60 segundos, então, 60 segundos / 15 cpm = 4 segundos. Veja abaixo.



Os respiradores microprocessados realizam matematicamente a integração do fluxo x tempo para determinar o traçado do volume x tempo.

Com o fluxo constante, linear ou quadrado, o volume liberado acompanha um traçado linear e ao atingir o valor limite, 750 ml neste exemplo, a válvula expiratória se abre e a expiração começa.

Neste momento, o volume começa a cair até a linha base, valor zero do gráfico. A próxima inspiração começa quando o tempo de disparo é atingido. Veja abaixo.



A curva pressão x tempo é construída, logo no seu início, pelo atrito gasoso provocado nas paredes das vias aéreas durante a passagem das moléculas gasosas, denominado de pressão resistiva (Praw). Praw = fluxo x Raw (resistência das vias aéreas).

Quando o gás atinge o parênquima pulmonar ele promove a distensão dos alvéolos e outro gradiente pressórico surge, a pressão elástica (Pel). Pel = VC / Csr (complacência do sistema respiratório).

O somatório dos dois gradientes pressóricos determina a pressão inspiratória máxima ou de pico. Neste exemplo ela é de 20 cm H20.

Após o término do tempo inspiratório, a válvula espiratória se abre a a pressão atinge rapidamente a linha base, valor zero ou PEEP. Veja abaixo.