ESCOLIOSE CONGÊNITA

INTRODUÇÃO

A escoliose caracteriza-se por uma torção generalizada da coluna vertebral, sendo assim, é um desvio tridimensional. Porém, antes de nos atermos à escoliose, faz-se necessário diferenciar a escoliose propriamente dita da chamada atitude escoliótica.

A atitude escoliótica é resultante de um desvio apenas no plano frontal e é totalmente redutível, segundo avaliação radiológica, que será discutida mais adiante. Além disso, não apresenta nenhuma deformação estrutural, não é permanente e não evolui. Ela é considerada como uma atitude de compensação por perturbações que não estão diretamente ligadas à coluna vertebral, como, por exemplo, a diferença de comprimento dos membros inferiores, o desequilíbrio na pelve, paralisia ou paresia dos músculos do tronco, posturas antálgicas, vícios de mau posicionamento, entre outros.

Já a escoliose, além de ser um desvio tridimensional, apresenta deformações estruturais e um baixo grau de redutibilidade.

Esta deformidade pode ser causada basicamente por dois tipos de malformações: defeitos de formação, que são devido a ausência parcial (hemivértebras) ou total de determinadas vértebras, ou defeitos de segmentação, conhecidos como barras ósseas. Estes defeitos podem ocorrer simultaneamente. As malformações acima descritas podem causar assimetrias durante o desenvolvimento do paciente, resultando em deformidades da coluna.

Algumas etiologias são conhecidas, como a escoliose por mal formação congênita, por síndromes ou por neuropatias e assim são consideradas secundárias.

Porém, 70% das escolioses não têm etiologia bem definida e por isso são chamadas de idiopáticas.

A avaliação do indivíduo escoliótico ainda gera muitas dificuldades para os fisioterapeutas., por isso apresentaremos uma proposta de avaliação clínica e radiológica utilizada pelo NEPE-BIOMEC..

1- ESTRUTURA DAS VÉRTEBRAS ANATOMIA

A - Apófise Transversa
B - Disco Intervertebral (visto de frente e perfil)
C - Apófise Posterior (vista de perfil e posterior)
D - Apófises Articulares ou Facetas Articulares
E - Articulação Costo-transversa
F - Articulação Costo-vertebral
G - Apófise Odontóide
H - Forâmen de Conjugação ou Forâmen Intervertebral
I - Lâmina Vertebral
J - Pedículo Vertebral



As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos, lâmina e apófises. O corpo vertebral encontra-se na porção anterior em relação ao eixo corporal. O corpo vertebral, nesta posição, suporta as forças de carga e pressão e é composto por uma estrutura óssea esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua porção superior e inferior. Varia de altura e de diâmetro conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vértebras cervicais são de menor diâmetro e altura, sendo a porção mais alta da coluna na posição ortostática.

Os corpos dorsais ou torácicos aumentam progressivamente a sua altura e diâmetro, apresentando um aspecto cilíndrico. Os corpos vertebrais lombares são achatados e largos por constituírem as vértebras que suportam as maiores pressões da coluna vertebral. As vértebras sacras são fusionadas entre si, constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este por sua vez articula-se com o ilíaco na região pélvica, apresentando a base fixa da coluna vertebral e sua relação com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de suporte da coluna vertebral do ser humano.

Pedículos vertebrais: são expansões ósseas conectadas ao corpo na sua porção anterior e a lâmina óssea vertebral na sua porção posterior. Constituem a face lateral das vértebras e tem na sua porção posterior as apófises articulares. O pedículo limita o canal raquidiano em ambos os lados e, através de sua apófise articular, conecta-se com as vértebras adjacentes.

Lâmina Vertebral: são porções ósseas laminares que limitam o canal raquidiano em sua face posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e tamanho conforme a vértebra que constitui. Vista ao Raio X no sentido póstero-anterior têm o formato de asa de borboleta.


1.1- Apófises

Apófise Vertebral Posterior: as apófises posteriores da coluna vertebral são saliências ósseas de localização posterior formada como uma expansão da lâmina vertebral. Estão situadas na linha média posterior da coluna.

Apófise Transversa ou Costiforme: localiza-se lateralmente em relação ao eixo vertebral e constitui uma expansão dos pedículos na sua face lateral. Exceção é feita na quinta vértebra lombar, cuja apófise transversa é uma extensão posterior do corpo vertebral.

Apófises Articulares: são saliências articuladas da porção pedicular que relacionam as vértebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O apoio anterior é realizado pela estrutura do disco intervertebral. As apófises articulares, relacionadas entre si nas vértebras adjacentes, formam a articulação interapofisária, cuja relação intervertebral dão origem ao forâmen de conjugação.

Apófise Odontóide ou Processo Odontóide: é uma porção óssea, densa, que se projeta na parte superior do áxis (segunda vértebra cervical) para dentro do atlas (primeira vértebra cervical) e se introduz no forâmen magnum. Este se localiza na base do crânio e tem em seu interior estruturas como o bulbo (centro nervoso do comando respiratório) e o início da estrutura medular-nervosa. O processo odontóide estabiliza a coluna cervical em relação ao crânio, permitindo os movimentos de rotação da cabeça. O mesmo se projeta no interior do atlas, que realiza o suporte do crânio e do forâmen magnum que se constitui na cavidade localizada na base do crânio.

Facetas Articulares: são porções cartilaginosas das articulações interapofisárias. Na região dorsal, existem as facetas costais superiores e a faceta costal inferior que se localiza superiormente e posteriormente ao corpo vertebral. Elas servem para fazer a conexão com os arcos costais. Na região torácica também temos a presença das facetas costais transversas que, unindo-se a porção proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o arcaboço torácico.

Cápsula Articular: é uma estrutura com tecido fibroso que é responsável pelo revestimento das articulações interapofisárias e, juntamente com a membrana sinovial, tornam a estrutura emerticamente fechada onde circulam líquido sinovial para nutrir e vitalizar as catilagens em contato na articulação. Esta membrana capsular reveste também as articulações costo-vertebrais e costo-transversas, localizadas ao longo da coluna torácica.

Forâmen Vertebral: trata-se de um orifício que se localiza lateralmente ao canal vertebral. Encontra-se relacionado ao espaço intervertebral e parte inferior do corpo da vértebra. Localiza-se entre as facetas articulares por trás, e o corpo vertebral e o disco intervertebral pela frente. Através desses forâmens emergem as raízes nervosas de dentro do canal vertebral. Podem ser comparados a janelas pelas quais as raízes nervosas têm o seu trânsito para realizar o comando de área e receber a sensibilidade de áreas segmentares.

Disco Intervertebral: O disco intervertebral constitui-se de uma estrutura fibro-cartilaginosa formada por anéis concêntricos em sua porção externa e um núcleo gelatinoso formado por substâncias hidrófilas (muco polissacarídos) que garantem essa hidrofilia (retenção de água), mantendo a capacidade de hidratação e flexibilidade do disco. As vértebras desde C2 (segunda vértebra cervical) até S1 (primeira vértebra sacra) são interpostas por estruturas discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo são 23 discos. O anel fibroso concêntrico suporta as pressões submetidas à coluna vertebral, transmitidas pelos corpos vertebrais. Um núcleo gelatinoso, através do seu deslocamento, estimula o anel fibroso na retenção das pressões e orienta o todo corporal quanto à posição da coluna vertebral. Essa orientação é dada através dos ramos do nervo sinovertebral ou nervo de Luschka. Este nervo "comunica" os estímulos recebidos, revelando aos músculos eretores da espinha as linhas de força de pressão sobre a coluna vertebral. Sua localização é a porção posterior do disco e o mesmo se comunica com a raiz nervosa emergente da coluna.

Ligamentos: são estruturas fibrosas cuja função está relacionada à estabilidade intrínseca das vértebras na sua posição natural.

Ligamento Longitudinal Anterior: tem forma laminar. Inicia-se na base do crânio até o sacro. Serve para reforçar a estabilidade da coluna na sua porção anterior e encontra-se na linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a articulação atlanto-ociptal até a transição lombo-sacro.

Ligamento Interespinhoso: localiza-se na região espinhosa e se inicia pelo ligamento da nuca, porção estabilizadora entre o osso occipital e as apófises cervicais, estendendo-se até as apófises sacras. É reconhecido como ligamento inter-espinhal tendo a sua porção contínua com o nome de ligamento supra-espinhal.

Ligamentos Amarelos: são expansões ligamentares que conectam a face anterior da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior.

Ligamento Longitudinal Posterior: trata-se de um ligamento laminar que se localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos corpos vertebrais.

Ligamentos Cruciformes: localiza-se na base do crânio e é formado pelos ligamentos superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do ligamento alar.

Ligamentos Inter-transversos: interligam as apófises transversais. Encontram-se lateralmente à coluna vertebral.

Ligamento Costo-transverso e Ligamento Radiado: unem a costela com as apófises transversas e com o corpo vertebral subseqüentemente.

É constituída por 33 ou 34 ossos ditos vértebras. Toda vértebra é formada por um corpo em forma de disco, de espessura variável conforme a região. Do corpo partem as lâminas vertebrais que convergem para dentro, e, reunindo-se, formam um anel. Da superposição desses anéis resulta um canal no qual está contida a medula espinhal. Os anéis apresentam, dos lados e posteriormente, apêndices ósseos, chamados apófises; as laterais se chamam apófises transversais; a posterior se chama apófise espinhal. As apófises dão inserção a músculos e ligamentos. Toda vértebra se articula com a vértebra que está acima e com aquela que está abaixo mediante apófises articulares. Todas as vértebras têm particularidades próprias, de acordo com o lugar que ocupam na coluna vertebral. As vértebras se classificam em cervicais, torácicas ou dorsais, lombares, sacras e coccigianas.



1.1.1- Vértebras cervicais

São sete. A sua apófise transversa tem a característica de ser escavada por um orifício ( orifício transversal) pelo qual passam os vasos vertebrais. A primeira vértebra cervical se chama atlas: articula-se, em cima, com o crânio, e, embaixo, com a segunda vértebra cervical chamada áxis. Estas duas vértebras são muito diversas de todas as outras porque têm o fim de permitir os movimentos da cabeça. O atlas não tem corpo e recebe, no seu anel, uma apófise do áxis, o dente do áxis. A sétima vértebra cervical se chama proeminente porque se destaca de modo sensível e determina, principalmente nos indivíduos magros, uma saliência visível.


1.1.2 - Vértebras torácicas

São 12, têm um corpo reforçado e se articulam com as respectivas costelas.


1.1.3- Vértebras lombares

São 5 e têm um corpo maior do que as precedentes.


1.1.4 - Vértebras sacras

São 5 e têm um tamanho decrescente. No feto e na criança até cerca de 8 anos são independentes umas das outras, enquanto no adulto se soldam entre si; da sua reunião se forma um único osso, que é chamado osso sacro.


1.1.5- Vértebras coccigianas

São 4 ou 5 e têm um tamanho bem reduzido. A coluna vertebral tem bastante mobilidade por causa das articulações entre uma vértebra e outra. Não é reta, mas apresenta quatro curvaturas, duas voltadas para diante e duas voltadas para trás, as quais se alternam entre si e, portanto, se compensam. As curvaturas tomam o nome da região em que se acham: temos assim a curvatura cervical (aberta para trás), a curvatura dorsal (aberta para diante), a curvatura lombar (aberta para trás) e a curvatura sacra (aberta para diante). Essas são as curvaturas dispostas no plano ântero-posterior, e se vêem observando a coluna de perfil.

A coluna vertebral, vista pela frente, parece direita, exceto uma pequena curvatura aberta para a esquerda, presente em quase todos os indivíduos. Essa curvatura faz com que o ombro esquerdo seja ligeiramente mais alto do que o direito. O fenômeno não é facilmente explicável. Foi atribúída a culpa à maior atividade dos músculos da parte direita, mas a mesma curvatura existe nos canhotos. Segundo outros é a posição assumida pela maior parte dos indivíduos nos bancos da escola.

As curvas da coluna vertebral podem ser acentuadas por motivos patológicos. Quando são acentuadas as curvas abertas para trás, tem-se a lordose; quando, ao contrário, são exageradas as curvas abertas para a frente tem-se a cifose. Quando a coluna vertebral apresenta uma curvatura para a direita ou para a esquerda, tem-se a escoliose.

O dorso, ouface posterior do tronco, é a parte principal do corpo à qual estão fixadas a cabeça, pescoço e membros. Consiste de pele, fáscia superficial contendo tecido adiposo, fáscia profunda, músculos, vértebras, discos intervertebrais, costelas (na região torácica), vasos e nervos. A dor lombar é uma queixa comum. Para compreender a base anatômica dos problemas do dorso que causam dor incapacitante, é necessário conhecer a estrutura e função desta região. Os locais comuns de dores são as regiões cervical (pescoço) e lombar, principalmente porque são as partes de maior mobilidade da coluna vertebral.



1.2- A coluna vertebral

A coluna vertebral (espinha) forma o esqueleto do dorso e a parte principal do esqueleto axial. Compõe-se de 33 ossos denominadas vértebras que se articulam nas articulações intervertebrais anteriores e posteriores. A coluna vertebral forma uma sustentação forte, mas flexível para o tronco. Estende-se a partir da base do crânio através do pescoço e do tronco. As vértebras são estabilizadas por ligamentos que limitam os movimentos produzidos pelos músculos do tronco. A medula espinhal, raízes dos nervos espinhais e seus revestimentos denominados meninges, estão situados dentro do canal vertebral, que é formado pelos forames vertebrais em vértebras sucessivas. Os nervos espinhais e seus ramos estão situados fora do canal vertebral, exceto pelos nervos meníngeos, que retomam através dos forames intervertebrais para inervar as meninges (membranas) espinhais.

A coluna vertebral proporciona um eixo parcialmente rígido e parcialmente flexível para o corpo e um pivô para a cabeça. Conseqüentemente, possui importantes papéis na postura, sustentação do peso do corpo, locomoção e proteção da medula espinhal e das raízes nervosas. Ao se sentar, a coluna vertebral transmite o peso do corpo através das articulações sacroilíacas para o osso ilíaco, e daí para as tuberosidades isquiáticas. Na postura ereta, o peso do corpo é transferido das articulações sacroilíacas para os acetábulos e daí para os fêmures. A coluna vertebral geralmente consiste em 33 vértebras, dispostas em cinco regiões, mas apenas 24 delas (7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares) são móveis. Em adultos, as cinco vértebras sacrais fundem-se para formar o sacro e as quatro vértebras coccígeas são parcialmente fundidas para formar o ossso coccígeo. As abreviações C, T, L, S e Co são usadas para indicar as regiões da coluna vertebral. As 24 vértebras móveis conferem à coluna vertebral considerável flexibilidade. A estabilidade da coluna vertebral é fomecida pela forma e resistência das vértebras e pelos discos intervertebrais, ligamentos e músculos. As vértebras móveis são conectadas por resistentes discos intervertebrais, que desempenham um importante papel nos movimentos entre as vértebras e na absorção de impactos transmitidos para cima ou para baixo na coluna vertebral. As vértebras móveis também estão conectadas entre si por articulações zigoapofisárias posteriores, pares (articulações planas) entre os processos articulares, e por fortes ligamentos longitudinais anteriores e posteriores. Esses ligamentos, que se estendem por toda a extensão da coluna vertebral, estão fixados aos discos intervertebrais e corpos vertebrais. Os ligamentos e articulações intervertebrais geralmente impedem a flexão e extensão excessivas da coluna vertebral. Movimentos além dos limites normais, isto é, hiperextensão e/ou hiperflexão do pescoço ("lesão em chicote") geralmente causam lesão das articulações e ligamentos e dos músculos, nervos e vasos associados.


1.2.1- Os corpos das vértebras

Representam cerca de três quartos do comprimento da parte móvel da coluna vertebral e os discos intervertebrais representam o outro quarto. Ao contar as vértebras,é importante começar na base do pescoço, porque o que pode parecer uma vértebra lombar adicional numa radiografia pode ser uma vértebra extra torácica ou sacral. Os corpos vertebrais gradualmente tomam-se maiores à medida que se aproximam do sacro e a seguir tornam-se progressivamente menores em direção ao cóccix. Essas diferenças estruturais estão relacionadas ao fato de que a região lombossacral sustenta mais peso que as regiões cervical e torácica.


1.2.2- Curvaturas normais da coluna vertebral

Na coluna vertebral articulada e em várias imagens usadas clinicamente, por ex., IRM (imagem de ressonância magnética), quatro curvaturas são normalmente visíveis no adulto. As curvaturas torácica e sacral são côncavas anteriormente, enquanto as curvaturas cervical e lombar são côncavas posteriormente. As curvaturas torácica e sacral são denominadas curvaturas primárias porque se desenvolvem durante o período fetal. As curvaturas cervical e lombar começam a aparecer nas regiões cervical e lombar antes do nascimento, mas só são mais evidentes após o nascimento, sendo denominadas curvaturas secundárias. A curvatura cervical é acentuada quando um lactente começa a manter sua cabeça ereta, e a curvatura lombar torna-se evidente quando a criança começa a andar. A curvatura cervical pode desaparecer através da flexão do pescoço. A curvatura torácica, permamente, é formada pelos 12 corpos vertebrais torácicos articulados. A curvatura lombar, geralmente mais acentuada em mulheres, termina no ângulo lombos- sacral. A curvatura sacral também é permanente e difere em homens e mulheres. O sacro geralmente é menos curvo em mulheres, o que aumenta o tamanho da abertura inferior da pelve ou saída da pelve. O centro de gravidade do corpo está localizado logo na frente do promontório sacral.

Nem todas as pessoas têm 33 vértebras, mas o número de vértebras cervicais é constante. Até mesmo a girafa só possui sete vértebras cervicais. Entretanto, ocorrem variações no número de vértebras torácicas lombares e sacrais em aproximadamente 5% das pessoas normais sob outros aspectos. As diferenças no número podem ser uma alteração numa região ( + ou -), sem alteração em outras regiões, ou uma alteração numa região à custa de outra (Bergman et aI., 1988). Embora variações numéricas das vértebras possam ser clinicamente importantes, a maioria delas é detectada em dissecções, necropsias ou em radiografias de pessoas sem história de problemas no dorso.

O feixe de filamentos radiculares no espaço subaracnóide abaixo da medula espinhal é denominado cauda eqüina. Está situada distalmente à vértebra L2 no canal vertebral do adulto.

A extremidade inferior da medula espinhal afila-se abruptamente no cone medular. A partir de sua extremidade inferior, um filamento fibroso delgado, denominado filamento tenninal (l.filum, filamento ), desce entre as raízes nervosas que constituem a cauda eqüina. Deixa a extremidade inferior do saco dural e atravessa o hiato sacral. Aqui funde-se com a extremidade superior do ligamento anococcígeo e termina com ele através da inserção no dorso do osso coccígeo.

O filamento tenninal não possui significado funcional. É o remanescente vestigial da medula espinhal que estava situada na cauda do embrião (Moore, 1988). Sua extremidade proximal consiste em vestígios de tecido neural, tecido conjuntivo, pia-máter e tecido da neuróglia.



1.2.3- O suprimento arterial da medula espinhal

Os vasos que suprem a medula espinhal são derivados de ramos das artérias vertebrais, cervicais profundas, intercostais e lombares. É suprida por três artérias longitudinais, uma artéria espinhal anterior e duas artérias espinhais posteriores. Essa vascularização é reforçada por sangue de vasos segmentares denominados artérias radiculares.


1.2.4- As artérias espinhais.

A artéria espinhal anterior é formada pela união de dois pequenos ramos das artérias vertebrais. Percorre a extensão da medula espinhal na fissura mediana anterior e supre os dois terços anteriores da medula espinhal. O calibre dessa artéria varia de acordo com sua proximidade de uma artéria radicular magna. Geralmente é menor na região de T4 a T8 da medula. As artérias espinhais posteriores originam-se como pequenos ramos das artérias vertebrais ou das artérias cerebelares inferiores posteriores. Freqüentemente apresentam anastomoses entre si e com a artéria espinhal anterior



2- DEFINIÇÃO

A escoliose congênita é uma patologia associada principalmente a anomalias como malformações vertebrais e dos arcos costais, que torna-se, em geral, evidente no primeiro e segundo ano de vida.

Todo desvio angular lateral observado na coluna vertebral deve ser considerado como patológico, porque fisiologicamente impedem a movimentação lateral das partes colunares afetadas.

Alguns tipos de anomalias são visíveis em radiografias da coluna vertebral, antes que possa ser firmado um diagnostico de escoliose congênita.

Diz-se que as curvaturas escolióticas, em presença de costelas fusionadas, são caracterizadas congênitas, a menos que haja prova em contrario.

As anomalias mais graves da coluna vertebral são as que envolvem os elementos nervosos, como a diastematomielia e muitos tipos de disrafismo espinhal, qualquer anormalidade neurológica associada à escoliose congênita torna potencialmente perigoso o tratamento vigoroso de escoliose. Estudos realizados com base em 234 pacientes com escoliose congênita, com tipo de anomalia espinhal, não foi considerado significativo no prognostico.

A diastematomielia pode ocorrer em aproximadamente 5 % dos pacientes. Uma avaliação apropriada de qualquer anormalidade associada deve preceder o tratamento definitivo da coluna vertebral. A mielografia ou as imagens por ressonância magnética podem ser utilizadas rotineiramente, devendo ser empregadas caso haja suspeita de uma diastematomielia, ou se existe qualquer anormalidade neurológica nas extremidades inferiores.

Experiências relatam que 31 pacientes com escoliose congênita e anomalias intra-espinhais, 17 pacientes apresentavam diastematomielia, e os 14 restantes tinham um grupo variado de tumores do desenvolvimento. É enfatizado o provável alto risco de anomalias intra-espinhais congênitas, em presença da escoliose congênita. Um número significativo desta anomalias pode não apresentar manifestações cutâneas. A mielografia ou imagens por ressonância magnética pré operatória fica claramente indicada nestes pacientes, e o tratamento neurocirurgico precederá a fusão da coluna.

Observações em pacientes com escoliose congênita ao longo de todo o período de crescimento é absolutamente essencial; há necessidade de exames neurológicos e radiografias da coluna vertebral periodicamente. Todas as radiografias devem ser medidas cuidadosamente, devendo ser comparadas não só com as radiografias mais recentes como também com as mais antigas, de modo que possam ser detectados crescimentos muito lentos nas curvas.

Devem ser obtidas mensurações cuidadosas, e uma comparação refinada das radiografias da coluna a intervalo de 6 meses, através dos sistemas de mensuração de Cobb. Será então determinado se a curva é progressiva. Se for demostrado que a curva é progressiva, dever ser prontamente instituído se tratamento. Todas as curvas devem ser medias, inclusive as compensatórias ou secundarias nas partes aparentemente normais da coluna vertebral. Tomamos as medidas a partir de cada extremidade da área anômala, bem como de cada extremidade de toda a curva geralmente considerada no tratamento, ou seja, desde a vértebra maximamente inclinada em cada extremidade. A mensuração da área anômala em separado é, possivelmente um meio mais acurado para que se determine se o crescimento é assimétrico, ou se a curva esta aumentando, pois o maior numero de vértebras esta sendo acrescentada a ela. Visto que, com freqüência, uma cifose congênita está sendo produzida por um hemivertebra posterior ou póstero lateral, ou por outros erros de segmentação, deverão ser tomadas radiografias laterais da coluna vertebral, para que seja detectado o surgimento da corcunda. Quando uma cifose congênita aumentada será impositiva a pronta realização de uma fusão posterior; em quanto a deformidade é relativamente branda, esse tratamento comumente é suficiente. Entretanto, uma cifose mais grave é mais difícil de controlar.

Caracteristicamente durante os períodos de crescimento lento as curvas não cresceram mais que 5 graus por ano, aumentando rapidamente com surtos de crescimento, na pré adolescência.

Comumente há formação de uma barra unilateral causada pela não segmentação dos elementos posteriores de duas ou mais vértebras num dos lados, é o tipo de anomalia que mais provavelmente causara uma escoliose progressiva significativa. Esta não segmentação unilateral pode também envolver os corpos vertebrais.

A escoliose congênita não progride após a puberdade.



3- CLASSIFICAÇÃO FEITA POR MACEWEN

1. Erro de formação

a- Erro parcial de formação ( vértebra em cunha)
b- Erro completo de formação ( hemivertebra)

2. Erro de segmentação

a- Erro unilateral de segmentação ( barra não segmentada unilateral)
b- Erro bilateral de segmentação ( vértebra em bloco)

3. Outros erros

Ao se pensar no equilíbrio dos potenciais de crescimento na coluna vertebral, torna-se claro que, se um dos lados não sofreu segmentação e não tem potencial de crescimento, o lado oposto com potencial de crescimento ira gerar um curva progressiva. Por outro lado, se a curva vertebral apresenta um grupo de anomalias diversas, o crescimento potencial pode ser aproximadamente o mesmo nos dois lados. Por tanto, a anomalia mais problemática é a barra não segmentada unilateral.

A Segunda anomalia mais problemática é a presença de várias hemivertebras adjacentes em si, no mesmo lado da coluna vertebral. Quanto maior a curva em termos de graus, e quanto mais longa em termos de segmentos vertebrais envolvidos, mais provável será a ocorrência da progressão.



4- SINTOMATOLOGIA

Na grande maioria das vezes, os sintomas são escassos. A dor é a exceção.

A deformidade aparente precede em geral de muitos meses, qualquer fenômeno doloroso ou cansaço físico.

Curvas na região torácica produzem logo uma simetria do gradil costal, fazendo com que o diagnóstico seja mais precoce.

Curvas de 20º são já em geral detectadas na região dorsal, ao passo que as curvas de 40 a 50º passam às vezes despercebidas na região lombar.

Os primeiros sintomas estão relacionados com a silhueta ou contornos do tronco.

Há uma quebra da simetria bilateral do tórax e dos quadris, produzindo em geral uma maior saliência da omoplata direita, elevação do mesmo ombro, pronunciamento do sulco do quadril direito e retificação do sulco à esquerda. Na face anterior, o hemitórax esquerdo é mais saliente, e a mama esquerda, se já existir, decorrentemente mais volumosa.



5- DIAGNÓSTICO

A escoliose congênitas é de diagnóstico mais fácil, por produzirem curvas precocemente e por existirem outras deformidades concomitantes que estabelecem o diagnóstico.

O diagnóstico nas deformidades mais graves é feito, em geral, ao nascimento, mas pode passar despercebido nos casos mais leves, sendo que em muitas ocasiões um achado ocasional de radiografia.

O exame neurológico é fundamental em todos pacientes porque o defeito freqüentemente é neuroectodermico e compromete desde o tegumento ate o tecido nervoso.

A associação com defeitos congênitos de outros aparelhos deve ser sempre investigada, em particular com o sistema cardiocirculatório e urinário. Ocorre uma incidência de 30% de malformações urinarias na escoliose congênita.

Para estabelecermos um diagnóstico precoce, além da observação estática do tronco, o exame dinâmico ou potencializado tem extrema importância.

O diagnostico é feito por:

a) RADIOGRAFIAS DA COLUNA LOMBAR

Permitem visualizar a imagem das vértebras e das facetas articulares detectando se existem ou não escoliose, e dar uma série de alterações que vão orientar o tratamento.

b) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (T.C.)

A tomografia computadorizada é um exame radiográfico mais poderoso que a radiografia e permite estudar a coluna em 3 dimensões.

É possível visualizar perfeitamente o canal medular, verificar a posição, da escoliose o estado das vértebras.

A tomografia só deve ser solicitada em casos especiais onde se precisa de mais esclarecimentos.

c) A RESSONANCIA MAGNÉTICA (R.M)

É um exame radiográfico ainda mais poderoso que os anteriores pois permite visualizar todas as estruturas anteriormente relatadas além de nos mostrar com detalhes as alterações da medula nervosa e raízes nervosas, hérnias discais, o estado de hidratação do núcleo pulposo, as estenoses do foramen e do canal e etc. Atualmente a R.M. é o exame mais completo para o estudo da coluna vertebral.

d) MIELOGRAFIA e a MIELOTOMOGRAFIA

São outros exames de imagem que, em casos especiais podem ser solicitados.

e) A ELETRONEUROMIOGRAFIA

É um eletrodiagnóstico que estuda a função e a integridade das raízes nervosas e nervos periféricos.



6- ANAMNESE

A anamnese completa e o exame físico permitem o diagnóstico fisioterápico das deformidades na coluna vertebral.

Considerações sobre as condições do nascimento da criança e de seu desenvolvimento auxiliam na determinação dos fatores causais, devendo os pais serem interrogados sobre: prematuridade, baixo peso ao nascer, início da marcha, que permitem avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor. Estes fatores são importantes nas deformidades congênitas e neuromusculares. Deve-se também pesquisar a presença de deformidades em seus familiares , pois algumas deformidades podem ser mais freqüentes em determinadas famílias.

Ao exame físico deve-se observar o alinhamento do tronco em posição ereta e também por meio da manobra de que é realizado curvando Adam ( teste com flexão anterior da coluna, mantendo os braços e joelhos estendidos). Esta manobra possibilita uma melhor observação da deformidade, tendo alta sensibilidade e baixa especificidade, sendo que assimetria do tronco é detectada, pois geralmente o lado dominante é mais desenvolvido.

Durante o exame físico também deve-se observar o local e a magnitude da deformidade. A altura dos ombros, o espaço existente entre os cotovelos e o tronco (triângulo do talhe) e a proeminência pélvica (devido a assimetria das cristas ilíacas) auxiliam na observação da deformidade.

A inspeção da pele também pode adicionar dados importantes ao diagnóstico, pois a presença de nódulos e manchas (café com leite), pode indicar uma doença , neurofibromatose. O exame neurológico completo é obrigatório, pois as deformidades podem causas lesões associadas do sistema nervoso, como em pacientes com a presença de siringomielia


6.1- Avaliação clínica

A avaliação é de grande importância quando se deseja chegar a um correto diagnóstico e prognóstico. Além disso, uma avaliação específica e completa possibilita melhores parâmetros para o tratamento.

Uma boa avaliação é composta por exame clínico e exames complementares.

O exame clínico deve ser composto pela avaliação postural convencional somada a algumas observações específicas:

- Idade de diagnóstico:

É sabido que, na maioria das vezes, a escoliose será diagnosticada acidentalmente, pois os sintomas são mínimos (ou mesmo ausentes), e sendo assim a descoberta pode ocorrer já em fase deformante.

Ao realizarmos a avaliação, precisamos registrar o momento em que foi diagnosticada a escoliose, pois dependendo da fase de maturação em que foi diagnosticada e a fase em que o indivíduo está no momento da avaliação, teremos dados importantes para estabelecermos o prognóstico.

Estas fases são divididas em: RN (até 1 ano), infantil (1 a 3 anos), juvenil 1 (4 a 7 anos), juvenil 2 (8 a 11 anos), juvenil 3 (11 a 12 anos - meninas e 14 anos – meninos), adolescente (12/14 a 17 anos - meninas e 19 anos – meninos) e adulto (após a maturação total).

- Flechas

Clínicas sagitais:

Exame realizado com auxilio de um fio de prumo, onde é observada a distancia entre o plano vertical, fio de prumo, que encosta no paciente em um ponto denominado pivô e as vértebras convencionais pré determinadas T1,T8, L3 e S2.

P. Stagnara (ANO) traz os seguintes valores normais: pivô em T8 e S2 e 30 mm de distância em T1 e L3. Não há parâmetros nacionais de normalidade mas estudos franceses mostram que é possível, sobretudo nas distâncias exageradas, classificar o paciente segundo os valores obtidos. Apresentamos aqui estes parâmetros, lembrando que deveria haver uma pesquisa no Brasil que pudesse nos fornecer dados nacionais de normalidade.

Normal:

T1 30mm
Vértice em T7
L3 30 mm
Sacro 0

Hipercifose:

T1 70mm
Vértice em T7
L3 45mm
Sacro 40mm

Hiperlordose:

T1 20mm
Vértice em T5
Lombar 70mm
Sacro 10mm

Cifolordose:

T1 60mm
Vértice em T7
Lombar 80mm
Sacro 30mm

Cifose Total:

T1 60mm
Vértice em T11
Lombar 30mm
Sacro 30mm
Inversão: T1 40mm
Dorsal (T7) 25mm
Vértice em L1
Sacro 10mm

Dorso Plano:

T1 30mm
Dorsal (T7) 20mm
Lombar 20mm
Vértice no Sacro

Lordose Total:

T1 0
Dorsal (T10) 40mm
Sacro 20mm


- Flechas clínicas frontais:

Mostram a distancia no plano frontal entre a apófise espinhosa da vértebra do vértice e o fio de prumo, que deve representar a linha media do tronco, em indivíduos não portadores de escoliose a distancia é zero. Observe que mesmo pequenas distancias podem representar escoliose com curvatura importante, uma vez que, a apófise espinhosa está rodada para a concavidade da curva.


- Eixo occipital:

Corresponde a distância e o lado do deslocamento de um fio de prumo, passando pela espinhosa de C7 em relação à fenda glútea ou em relação a um ponto de referência colocado no solo.

- Gibosidade:

Um dos testes mais conhecidos para a avaliação da escoliose é o teste de Adam. Este teste permite avaliar a existência de gibosidade posterior, que também é um fator importante na determinação do prognóstico.

A gibosidade ocorre devido à presença de rotação nas vértebras. Esta deformidade rotacional altera o gradil costal e é evidenciada pela protusão do mesmo, na região posterior do tronco, no lado da convexidade.

Para avaliar a gibosidade podemos utilizar um inclinomômetro (medida em mm.), ou um escoliômentro (medida em graus).

Este paciente está fazendo o teste de Adams ou Teste da Inclinação.

A régua colocada na parede mostra a grande diferença existente entre um lado e o outro do tórax, a chamada giba ou gibosidade.

O Rx deste caso mostra o desvio



7- TRATAMENTO CONSERVADOR

O colete de Milwaukee é o método mais efetivo, dentre os métodos comumente ineficazes de tratamento não cirurgico. Está ortese é usada principalmete para as curvas compensatórias acima e abaixo da curva congênita. Se a órtese mantiver as curvas numa posição aceitável, ela poderá Ter continuidade em seu uso. Entretanto se qualquer curva começar a progredir, a despeito de um uso consciencioso da órtese, ficará indicada a fusão. Não deve ser feita a tentativa de tratamento de curvas excedendo so 50 graus por meio de órtese.


8- TRATAMENTO CLÍNICO CIRÚRGICO

A cirurgia permanece sendo o tratamento fundamental para a escoliose congênita, visto que 75% das curvas são progressivas, e a órtese de Milwaukee é relativamente ineficaz. A fusão para escoliose congênita pode ser realizada em pacientes muito jovens, visito ser muito melhor eliminar o crescimento na lado convexo, e impedir a progressão. Não utilizamos rotineiramente uma órtese de Milwaukee após fusões de escoliose em pacientes jovens. Entretanto a órtese pode ser necessária num paciente com escoliose congênita em que a curva primária não esteja crescendo, mas as curvas secundárias na parte normal da espinha devam ser controlada até que tenha completado o crescimento do paciente. Sem este tipo de tratamento, as curvas na área previamente normal da coluna vertebral tornariam-se, por vezes, estruturais, e mais do que dobram o ângulo da curva congênita.


8.1- Fusão in situ

A fusão In Situ é apropriada para as curvas detectadas num estágio inicial, e com deformidade de pequena intensidade. Obtém-se uma ampla exposição da área a ser submetida 'a fusão , até as pontas dos processos transversos bilateralmente, através de uma cuidadosa dissecção subperiostal. Em seguida são excisadas as articulações das facetas, e a cartilagem é removida. Preferivelmente, deve ser aplicado enxerto ósseo autógeno nas articulações das facetas, com toda área descorticada, sendo acrescido mais material ósseo , os limites superior e inferior da área fusionada podem ser marcados com uma sutura com fio metálico ou com um clipe metálico , para observação pós-operatória. A imobilização pós operatória se faz num aparelho de Risser e o paciente continua ambulatório.


8.2- Correção por meio de aparelho de gesso e fusão

A correção por meio de aparelho de gesso e fusão são úteis nas curvas suficientemente flexíveis para que seja permitida uma correção pelo aparelho, mas em que a instrumentação é impraticável, ou é considerada perigosa. A aplicação do aparelho pode ser realizada no pré operatório, a fusão deve sempre abranger a curva medida com pelo menos uma vértebra acima e outra abaixo, e todas as vértebras rotacionais na mesma direção das existentes no ápice da curva devem ser incluídas. A técnica cirúrgica é a mesma para fusão In Situ. A aplicação do aparelho se faz com máxima correção; é utilizada uma tração longitudinal e força localizadora.


8.3- Tração halo- femural e fusão

A técnica de tração halo-femurral e fusão raramente e realizada para as curvas congênitas, ficando reservada para as curvas mais rígidas, nas quais a correção por aparelho é inadequada, e em que se torna desejável um maior grau de correção. A quantidade de peso utilizada na tração não deve exceder os 50% do peso corporal total, os pesos são acrescidos lentamente e gradualmente, a cada dia, com uma monitoração cuidadosa do quadro neurológico. A incapacidade de urina deve ser o primeiro sinal de disfunção neurológica da medula espinhal. Qualquer dor súbita e dormência ou debilitação deve resultar na descontinuação de todos os pesos aplicados, e que somente serão gradualmente reiniciados após o desaparecimento dos sintomas. Comumente há necessidade de um período de até 3 semanas para seja obtida a correção máxima com a lenta adição dos pesos. O paciente é operado em tração , com os pesos reduzidos em 50%, os pesos são gradualmente retornados ao nível pré operatório em 24 e 72 horas após a cirurgia.


8.4- Instrumentação de harrington e fusão

A instrumentação de Harrington e fusão são muito mais perigosas em casos de escoliose congênita, do que nos de escoliose idiopática, devendo ser utilizadas sob monitoração da medula espinhal. A instrumentação é algumas vezes inserida apenas como estrutura estabilizadora, apoiando-se em toda correção que deve Ter sido alcançada pela ação do dispositivo halo-femural ou do aparelho;


8.5-Fusão convexa anterior e posterior combinada

Critérios para seleção do paciente:

1- uma curva progressiva documentada;
2- uma curva com menos de 60 graus;
3- uma curva de seis segmentos ou menos;
4- uma criança com cinco anos de idade ou menos.

Os critérios de Winter para efetiva correção por pio do procedimento são:

1- epifisiodese de toda a curva, não meramente dos segmentos apicais;
2- fusão tanto anterior tanto posterior;
3- artrodese do segmento envolvido, que acompanha a pepifisiodese;
4- imobilização rígida da coluna vertebral , até que artrodese seja sólida;
5- realização do procedimento em tenra idade.


8.6- Técnica de Winter

Posicione o paciente sobre o lado côncavo, na posição lateral reta, e prepare e paramente as costas e o lado do mesmo campo. Faça duas incisões, uma na linha média posterior, e a outra ao longo da costela que será removida. Exponha as vértebras anteriormente por meio de uma abordagem transpleural, retropleural ou retroperitoneal, dependendo da área envolvida, identifique os níveis apropriados por uma radiografia., ligue os vasos segmentares, remova a metade lateral da placa de crescimento e a placa terminal óssea, insira um enxerto ósseo autógenoe suture a ferida. Posteriormente exponha apenas a convexidade da curva. Excise as articulações da facetas, descortique a lamina e processo transverso, e insira um enxerto autógeno, aplique um aparelho de gesso corretivo, que será usado durante seis meses, seguido de mais seis meses de uso de uma órtese apropriada.



9- TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

O tratamento a ser instituído depende do grau da curva da escoliose e de suas manifestações. Assim, escolioses que causam perturbações respiratórias, que sejam geradoras de dores e incapacidades, bem como tenham uma tendência a um crescimento desenfreado da curva, são escolioses merecedoras de tratamento cirúrgico.

Nos casos de diagnóstico precoce e com curvas menores, a indicação básica é o uso do colete para impedir a deformação da coluna, acompanhado de educação corporal através de exercícios, visando a vitalização do arcabouço de sustentação da coluna vertebral.

Em todos os casos de escoliose, é importante o diagnóstico precoce e a avaliação clínica completa e radiológica do paciente. O controle da evolução sistemática pelo ortopedista responsável é a forma de minimizar os danos dessa patologia que, quando não tratada corretamente, pode causar danos irreparáveis para o futuro destas crianças, adolescentes e adultos.

O tratamento da escoliose é feito através de alongamentos ativos e passivos, recorre-se ao uso de eletroterapia com ondas curtas e crioterapia para aliviar a dor. Aplica-se massagens e manipulação da coluna vertebral através de uma força de tração na mesma.
No que se diz respeito ao tratamento fisioterápico tem-se uma série de informações importantes de ordem radiográfica e clínica que permite avaliar a gravidade do caso, e a partir dai, traçar-se três esquemas de tratamento:

1- O tratamento livre apenas por reeducação para as escolioses ditas "leves" (até 30º).
2- o tratamento ortopédico associado à fisioterapia nas escolioses moderadas (30 a 50º).
3- o tratamento cirúrgico associado à fisioterapia nos casos mais graves (acima de 50º).


9.1-Objetivos do Tratamento

- Reeducação postural.
- Exercícios de conscientização da postura correta.
- Alongamento
- Fortalecimento
- Eliminação da causa (quando possível)
- Prevenir evolução (quando possível)


9.2- Tratamento por reeducação

Exercícios posturais corretores
- paciente em pé: diante do espelho ortopédico com a ajuda visual permanente:
a) extensão axial equilibrada
b) Colocação da bacia
c) Correção dos triângulos do tórax em nível lombar
d) Correção dos mesmos triângulos em nível das axilas
em pé: conservando todas as correções, elevar-se na ponta dos pés, voltar os calcanhares ao chão.

- caminhada diante do espelho, com peso leve na cabeça.

- oscilações lentas da bacia em todos os planos, para chegar ao "corpo centrado", bacia colocada corretamente e todas as posturas mantidas.

- posições deitadas, abdominais, primeiramente a fim de ver as costas do paciente na medida em que não existe problema antero-posterior importante.

- posição sentada: em cadeira, geralmente, para evitar a flexão lombar no sentido da cifose e para se colocar em condições de utilização funcional desta posição cada vez mais comum. De frente para o espelho, os olhos abertos, depois fechados, o paciente realiza suas correções, sucessivamente primeiro, depois associadas.


Exercícios ativos

- Em decúbito ventral: estiramentos praticados em escoliose o mais corrigido possível, corpo centrado:
a) braços ao longo do corpo, com deslizamentos alternados ou simultâneos das mãos no chão.
b) braços em candelabro, com estiramento alternado ou simultâneo das mãos no chão.
- exercícios Klapp em deambulação: o deslocamento se efetiva sobre um círculo, quando os exercícios no mesmo lugar estiverem perfeitamente aprendidos.

- em suspensão: passar da suspensão passiva à ativa, com todas as correções:
a) Em suspensão sobre prancha mais ou menos inclinada com referência à horizontal.
b) Em suspensão de frente vertical.

- manutenção do tronco nas posições inclinadas:
a) Exercícios de fixação escapular (sem ou com halteres).
b) Com uma inclinação dada ao tronco, manter utilizando "carga máxima de correção".
- caminhadas diversas com pesos: normal, ponta dos pés, com parada para losango ou para leve inclinação para a frente.

- exercícios de equilíbrio
a) Equilíbrio sobre um pé (sem perder correções).
b) Caminhada sobre um risco traçado no chão.
c) Caminhada sobre viga.
d) Abaixamento dos ombros.
e) Em decúbito dorsal., fazer movimento de báscula com a bacia, insistindo na retroversão.
f) Em decúbito ventral mesmos tipos de exercícios.

- exercícios respiratórios
a) Exercício modelador para prevenir o dorso plano: sentado em uma cadeira, inspirar profundamente curvando as costas; manter-se possível, alguns segundos em apinéia e relaxar soprando forte.
b) Espirometria e espiroscopia sistemáticas.

- musculação
a) Abdominal: decúbito dorsal, braços ao longo do corpo mantendo o estiramento axial ativo, lombos colados no chão e membros inferiores estendidos a 80º: afastamentos laterais, tesouras, oscilações lentas dos membros inferiores esticados e juntos.
b) Retrovertebral: decúbito ventral no chão ou em extremidade de banco: elevar levemente os dois membros inferiores, afastamentos dos membros inferiores ao nível do chão.
É muito importante ressaltar que o êxito deste tipo de tratamento depende muito da adesão do paciente, de sua participação motivada, ativa e perseverante ao longo do tratamento. E preciso relevar a importância do papel psicopedagógico de todas as equipes que acompanham o paciente: centro especializado e principalmente fisioterapeuta local.


Exercícios abdominais

- deitado de costas, corpo centrado, membros inferiores fletidos, pés no chão, todas as correções posturais mantidas nos três planos: Flexão das duas coxas sobre o abdome e retorno.

- deitado em decúbito dorsal, com os dois membros inferiores estendidos entre 40º e 90º do solo de acordo com a lombar:
a) Afastamento dos membros inferiores.
b) Tesouras dos membros inferiores.

- sentado em banco, tronco vertical mantido corrigido nos três planos, pés presos: inclinar o tronco para trás, e volta, girando levemente sobre os ísquios. Observar o comportamento lombar.

- decúbito lateral esquerdo, correção dorsal reforçada, mão segurando o degrau da barra sueca, bacia levemente girada para trás: levantar ligeiramente os dois membros inferiores acentuando ainda as correções lombares e tesouras horizontais dos membros inferiores.

É necessário que certos conselhos importantes sejam dados aos pacientes, tais como: - evitar os esforços violentos ou prolongados.

- se períodos de repouso são prescritos durante o dia, considerá-los como posição de correção.

- pensar em suas correções na vida corriqueira.

- manter um equilíbrio entre atividade física e repouso.

A reabilitação consiste ainda em orientações posturais e realização de atividades cotidianas. As orientações posturais são formas corretas de realizar atividades e são importantes para todas as pessoas que sofrem de qualquer tipo de escoliose. Se realizadas corretamente podem ser importantes formas de prevenção.

* Trabalhando sentado: verificar se há recurso de ajuste de cadeira (encosto, base, altura). A mesa deve ficar na altura do cotovelo, não devendo ser muito baixa a ponto de curvar o corpo nem muito alta para que não levante muito os ombros. Não sente torto, procure se alinhar com o eixo da cadeira. Disponha os materiais que for utilizar na sua frente; evite torcer (rodar) o tronco ou virar muito o pescoço. Traga as tarefas para perto do corpo. Procure respeitar rigorosamente uma pausa (intervalo) a cada hora de trabalho, de preferência fazendo alguns alongamentos e relaxamentos da região mais tensa. Encoste bem na cadeira e leve-a junto da mesa para trabalhar.

* Deitar e levantar-se da cama: deite de lado, apoie sobre o cotovelo e a mão, coloque as pernas para fora da cama e sente-se.

* Abrir gavetas: ao se inclinar procure apoiar com uma das mãos no móvel e puxar com a outra.

* Ao trabalhar na pia ou no tanque: use um avental para poder encostar a barriga. Além disso, procure colocar uma pequena caixa no chão para que possa apoiar um dos pés sobre ela.

* Ao varrer ou passar rodo não incline o corpo para frente; aumente o comprimento do cabo.

* Evite torções do tronco ou do pescoço: apanhar objetos atrás do corpo, segurar o telefone com os ombros.

* Para levantar cargas pesadas do chão, separe as pernas, dobre os joelhos, segure o objeto o mais perto possível do corpo e depois levante. Antes de pegar um objeto pesado, respire fundo e prenda a respiração.

* Divida o peso em ambos os lados do corpo, isto é, carregue um peso de cada lado do corpo (sacolas, malas). Os braços devem estar esticados e bem perto do corpo.

* Para carregar uma criança pequena no colo, pegue-a com os dois braços, abrindo as perninhas e colocando-a sempre a cavalo. • Não carregue peso na cabeça.

* Ao calçar sapatos, procure sentar ou ajoelhar ao invés de fletir o tronco.

* Procure usar sapato com 1-2 cm de salto mas não exagere pois isto ocasiona dificuldades de posicionamento e dores lombares. Evite também sapatos pontudos.

* Ao entrar e sair de veículos não torça as costas. Gire o quadril e as pernas para fora ao mesmo tempo.

* Quando ficar em pé ou caminhar, procure ficar ereto e olhando para a linha do horizonte. Ande com a musculatura abdominal contraída. • Se tiver que esperar em pé, procure se encostar em algum lugar: parede, poste etc.

* Fora do trabalho, em casa, evite fazer tarefas que apresentem o mesmo padrão de movimento daqueles feitos no trabalho. É importante fazer repouso: deite e levante as pernas dobradas e colocando almofadas embaixo delas.

* Faça exercícios de aquecimento ou com movimentos contrários daqueles que realiza no trabalho como importante forma de prevenção.

* Dedique um tempo durante a semana para a prática de exercícios físicos para não se tornar um sedentário. O melhor tipo é dentro da água: natação ou hidroginástica, mas procure orientação médica sobre qual atividade praticar. Dê preferência a alguma que goste.

O terapeuta dispões de tipos de posturas, que serão empregadas de acordo com as necessidades apresentadas pelo paciente, depois de minuciosa avaliação. O trabalho respiratório é fundamental para um bom resultado.

A respiração mobiliza todos os músculos do tórax e atua nos sistemas digestivo, cardíaco e nervoso. Quando a respiração é desbloqueada, os músculos ficam soltos, permitindo a melhora da postura respiração é desbloqueada, os músculos ficam soltos, permitindo a melhora da postura.


9.3-Fisioterapia na fase pré-operatória

Conforme os casos, os tratamentos pré operatórios empregam exercícios progressivos diferentes. Pode-se esquematizar da seguinte forma:

- fisioterapia com base amaciadora;
- alongamentos vertebrais;
- fisioterapia respiratória para aumentar a capacidade vital;
- Cinesioterapia para preparação muscular.

Nesta fase, mobilizações passivas ou ativo passivas tendem a amaciar sistematicamente, sem insistir sobre a estrita localização das curvaturas. Alongamentos, flexões, extensões, inclinações laterais, rotações são feitas no inicio com posições deitadas, de quatro, sentadas ou mesmo em suspensão. Elas permitem mobilizar em todos os planos, insistindo nas zonas de rigidez e na modelagem das gibosidades.

A respiração é educada a fim de que, nas seqüências imediatas da intervenção, o operado possa praticar corretamente seus exercícios de ventilação e de repouso:

- estudo dos tempos respiratórios, busca de amplitude;

- respiração abdominal, para evitar as reações dolorosas no nível da artrodese dorsal.


9.4- Fisioterapia na fase de pós-operatório

A fisioterapia é primeiramente respiratória e modeladora.

O trabalho respiratório em todas as suas formas é ainda útil pelo fato mesmo das opressões torácicas inerentes ao gesso. A recuperação da capacidade vital, cortada pela intervenção, tinha sido estimulada durante a fase de enfermagem; ela será prosseguida durante todo o período de contenção; e também, sobretudo, posteriormente.
A fisioterapia visa ainda à recuperação progressiva, primeiro em busca específica ao nível da coluna: oxigenação, marchas com auto alongamento, exercícios de ginástica em decúbito tendo sobretudo um efeito psicológico.
Progressivamente, a fisioterapia melhora as reações posturais, propõe uma musculação simétrica e efeitos funcionais adaptados.
A musculatura de apoio é tomificada com contração isométrica rigorosa:
- exercícios abdominais estáticos em decúbito dorsal, a angulação dos membros inferiores, com relação á horizontal, é escolhida e mantida para que a zona artrodesada não sofra nenhum efeito de cisalhamento.
- exercícios de tomificação retrovertebral muito progressivos.
- exercícios de marchas.
Nenhum exercício busca mobilizar a região operada. Deu-se evitar as sobrecargas e os maltratos das interlinhas vertebrais que ficaram livres.


9.5- Tratamento ortopédico associado à fisioterapia

Esse tratamento associa a fisioterapia à órtese. A fisioterapia garante a necessária manutenção fisiológica geral do paciente. A fisioterapia participa do tratamento corretor com seus exercícios próprios e permite a rigorosa vigilância da órtese. Os tratamentos ortopédicos mais praticados atualmente de acordo com os tipos de órtese usadas são:

- os tratamentos ortopédicos ditos lioneses, por gessos corretores e colete.

- os tratamentos por colete de Milwaukee, órtese a qual pode-se associar o colete de Boston.

A escolha terapêutica é feita em função da idade do paciente e da gravidade da escoliose. A fisioterapia no uso da órtese tem como objetivos:

- exercícios corretores.
- tomada de consciência do corpo e imagem corporal.
- conservar flexibilidade da coluna.
- evitar enfraquecimento muscular.
- alongamentos.

Alguns exemplos de exercícios:

- auto alongamentos:
a) Em decúbito dorsal, braço ao longo do corpo: tração axial ativa cérvico dorsal.
b) Em decúbito dorsal, mãos colocadas sobre a haste anterior: mesmo exercício anterior com uma ligeira tração.




10- CONCLUSÃO

A avaliação é de suma importância para se chegar à um diagnóstico e prognóstico. É por meio dela é possível obter os cinco fatores que são importantes para determinação do prognóstico, que são a gibosidade (mensurado pela avaliação clínica), ângulo de Cobb, presença/ausência de curvas compensatórias, crescimento remanescente e a presença de retificação da coluna vertebral, itens esses que são observados na avaliação radiográfica.

As avaliações de acompanhamento devem ser realizadas a cada 6 meses, exceto na fase do estirão de crescimento, que deve ser repetida com maior freqüência (a cada 3 ou 4 cm. que o indivíduo cresça).

A escoliose congênita, se não tratada pode levar a óbito.



11- BIBLIOGRAFIA

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CAMPBELL ; Cirurgia Ortopédica de Campbell; ed 8: Manole, vol V. p 3922-3925

BARROS, T.E.P; BASILE, RJ. Coluna vertebral diagnóstico e tratamento das principais patologias. ed 1 São Paulo 1997, p 85-88

Hipertensao Arterial Sistemica

A hipertensão arterial sistêmica atualmente não pode mais ser vista apenas como uma condição clínica em que as cifras tensionais estão acima de um determinado valor. Na verdade a hipertensão arterial existe num contexto sindrômico, com alterações hemodinâmicas, tróficas e metabólicas, entre as quais a própria elevação dos níveis tensionais, as dislipidemias, a resistência insulínica, a obesidade centrípeta, a microalbuminúria, a atividade aumentada dos fatores de coagulação, a redução da complascência arterial e a hipertrofia com alteração da função diastólica do VE.
Os componentes da síndrome hipertensiva são muitas vezes fatores de risco cardiovascular independentes. Os esquemas terapêuticos antigos, propostos com a intenção única de baixar os níveis tensionais, não obtiveram uma redução da morbidade e mortalidade como esperado, a despeito de uma redução eficaz dos níveis pressóricos.
Ao tratar a hipertensão devemos ter em mente os fatores de risco associados e o impacto do tratamento nestes fatores. Uma droga por vezes benéfica para a redução da PA é maléfica em relação a outro componente da síndrome, como por exemplo, uma droga pode induzir hiperglicemia ou dislipidemia. Assim apesar de um controle satisfatório da PA outros fatores de risco potencialmente maiores podem se sobrepor, não melhorando a situação clínica do paciente.
Assim o tratamento atual da hipertensão arterial sistêmica não deve se resumir simplesmente à redução dos níveis pressóricos.
Referência:
1) Fernando Nobre, Nereida Kilza da Costa Lima - Hipertensão Arterial: Conceito, Classificação e Critérios Diagnósticos IN Manual de Cardiologia SOCESP - Cap. 70; pag 303 - Atheneu - 2000.
Fisiopatologia da Hipertensão Arterial Sistêmica Resumo da OMS-WHO - Tradução - Reinaldo Mano
Introdução
O desenvolvimento de hipertensão depende da interação entre predisposição genética e fatores ambientais, embora ainda não seja completamente conhecido como estas interações ocorrem. Sabe-se, no entanto, que a hipertensão é acompanhada por alterações funcionais do sistema nervoso autônomo simpático, renais, do sistema renina angiotensina, além de outros mecanismos humorais e disfunção endotelial. Assim a hipertensão resulta de várias alterações estruturais do sistema cardiovascular que tanto amplificam o estímulo hipertensivo, quanto causam dano cardiovascular.
Sistema nervoso autônomo (simpático)
O sistema simpático tem uma grande importância na gênese da hipertensão arterial e contribui para a hipertensão relacionada com o estado hiperdinâmico. Mensurações das concentrações de catecolaminas plasmáticas tem sido usadas para avaliar a atividade simpática. Vários autores relataram concentrações aumentadas de noradrenalina no plasma em pacientes portadores de hipertensão essencial, particularmente em pacientes mais jovens. Estudos mais recentes sobre atividade simpática medida diretamente sobre nervos simpáticos de músculos superficiais de pacientes hipertensos confirmam esses achados. Também foi demonstrada a alteração da resposta reflexa dos baroreceptores, tanto em modelos experimentais como em modelos clínicos.

Mecanismos Renais

Mecanismos renais estão envolvidos na patogênese da hipertensão, tanto através de uma natriurese alterada, levando à retenção de sódio e água, quanto pela liberação alterada de fatores que aumentam a PA como a renina ou de fatores depressores da PA como prostaglandinas.

Sistema Renina-angiotensina

O sistema renina-angiotensina está envolvido no controle fisiológico da pressão arterial e no controle do sódio. Tem importantes implicações no desenvolvimento da hipertensão renal e deve estar envolvido na patogênese da hipertensão arterial essencial. O papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona a nivel cardíaco, vascular e renal é mediado pela produção ou ativação de diversos fatores de crescimento e substâncias vaso-ativas, induzindo vasoconstricção e hipertrofia celular.

Adaptação cardiovascular

A sobrecarga do sistema cardiovascular causada pelo aumento da pressão arterial e pela ativação de fatores de crescimento leva a alterações estruturais de adaptação, com estreitamento do lumem arteriolar e aumento da relação entre a espessura da média e da parede arterial. Isso aumenta a resistencia ao fluxo e aumenta a resposta aos estímulos vasoconstrictores. A adaptação vascular instala-se rapidamente.
Adaptações estruturais cardíacas consistem na hipertrofia da parede ventricular esquerda em resposta ao aumento na pós-carga (hipertrofia concêntrica), e no aumento do diâmetro da cavidade ventricular com aumento correspondente na espessura da parede ventricular (hipertrofia excentrica), em resposta ao aumento da pré-carga.
Tanto as adaptações vasculares quanto as cardíacas atuam como amplificadores das alterações hemodinamicas da hipertensão e como início de várias das complicações dela decorrentes.

Disfunção endotelial

Novos estudos demonstraram o envolvimento do endotélio na conversão da angiotensina I em angiotensina II, na inativação de cininas e na produção do fator relaxante derivado do endotélio ou óxido nítrico. Além disso, o endotélio está envolvido no controle hormonal e neurogênico local do tônus vascular e dos processos homeostáticos. Também é responsável pela liberação de agentes vasoconstrictores, incluindo a endotelina, que está envolvida em algumas das complicações vasculares da hipertensão.
Na presença de hipertensão ou aterosclerose, a função endotelial está alterada e as respostas pressóricas aos estimulos locais e endógenos passam a se tornar dominantes. Ainda é muito cedo para determinar se a hipertensão de uma forma geral está associada à disfunção endotelial. Também ainda não está claro se a disfunção endotelial seria secundária à hipertensão arterial ou se seria uma expressão primária de uma predisposição genética.
Estudos recentes identificaram de forma mais clara vários mecanismos fisiopatológicos envolvidos na hipertensão arterial, no entanto ainda não está claro quais fatores são iniciadores da hipertensão e quais são seus perpetuadores.

Referência:

1)WHO Expert Committee on Hypertension Control - Geneva, 24-31 October 1994
Epidemiologia da Hipertensão Arterial Reinaldo Mano
Prevalência da HAS
Conforme estudos Americanos a prevalência da HAS aumenta progressivamente com a idade em ambos os sexos. A prevalência entre os negros é sempre maior em qualquer idade. Até os 40 anos a prevalência é próxima a 10% (20% para a raça negra), até os 50 anos chega a 20% (40% para a raça negra), após 60 anos ultrapassa os 40%, atingindo 60% após 70 anos.

Prevalência no Brasil

Diversos estudos demonstram uma prevalência elevada de hipertensão arterial na população brasileira. Em média a prevalência se situa na casa de 15% da população geral adulta, variando conforme o estudo e a localidade pesquisada de 9 a 30% de prevalência. Os segmentos sociais mais pobres são os que possuem maior prevalência de hipertensão e também de complicações como acidente vasculares. As regiões rurais apresentam menor prevalência de hipertensão em relação a metropolitana. O índice de prevalência de hipertensão varia numa mesma população de determinada origem conforme ocorrem migrações, portanto o ambiente é um importante fator determinante. A urbanização, os hábitos sociais e a atividade profissional são determinantes maiores.
A estimativa de prevalência de Hipertensão Arterial na população adulta do Brasil, baseada nos dados estatísticos de 1995, estima que existiam 13 milhões de brasileiros hipertensos com cifras de Pressão Arterial de > 160 e/ou 95 mmHg. Se considerarmos as cifras entre 140-159 e/ou 90-94 estima-se 30 milhões de hipertensos no Brasil em 1995. Provavelmente 50% destes (aproximadamente 15 milhões), desconhecem ser hipertensos.

Impacto na morbidade

A hipertensão é um importante fator de risco para a doença cardiovascular, seja na forma de doença isquêmica, insuficiência cardíaca ou doença cerobrovascular. A mortalidade por doença cerebrovascular, especificamente a hemorragia intraparenquimatosa, é diretamente relacionada com os níveis tensionais. Estudos americanos demonstram que um aumento de 10mmHg da PA diastólica usual incorre no aumento de 56% da incidência de AVE e de 37% de doença coronariana.
Ocorreram no Brasil em 1995, 893.877 óbitos segundo registros de mortalidade. Destes 244.605 (27,36%) foram por doenças cardiovasculares. A Doença Cérebro Vascular foi responsável por 81.632 óbitos. As Doenças Isquêmicas do Coração causaram 69.906 óbitos. A Hipertensão Arterial foi considerada como responsável direta por 17.880 óbitos (7,8% dos óbitos). Considerando-se que a hipertensão arterial contribui para morbi-mortalidade em 80% dos casos de AVE e por 40% dos casos de Doenças Isquêmicas do Coração em 40%, estima-se que a hipertensão arterial esteve envolvida de forma direta ou indireta em pelo menos 111.148 óbitos no ano de 1995, o que corresponde a 45,44% das mortes por doenças cardiovasculares.

Prevalência do tratamento e sucesso terapêutico

Apesar do reconhecimento da hipertensão como uma entidade de prevalência elevada, seu tratamento continua inadequado. Estudos Americanos demonstram que apenas 27% dos hipertensos mantém um controle satisfatório da PA (< 140/90 mmHg). Apesar de devidamente diagnosticados, apenas 50% dos pacientes utilizam medicação de forma regular. Isto se deve principalmente ao caráter assintomático da hipertensão durante seus 15 a 20 primeiros anos de evolução, sendo difícil convencer um paciente do perigo em potencial que corre e da necessidade de mudar seu estilo de vida e principalmente da necessidade de utilizar as medicações.

Referência:

1) Norman M. Kaplan - Systemis Hypertension: Mechanisms and Diagnosis IN Branwald Zippes Libby Heart Disease 6th Ed; Cap 28 pag 941~947. HIE/Sauders 2001
2) Paulo Andrade Latufo, Cecília Amaro de Lolio - Epidemiologia da Hipertensão Arterial no Brasil INSOCESP CARDIOLOGIA 2º vol. Cap 37 pag 327~331; Atheneu 1996
Técnica para a medida da Pressão Arterial Consenso Brasileiro de HAS
Medida Indireta da Pressão Arterial
A medida da pressão arterial, pela sua importância, deve ser estimulada e realizada, em toda avaliação de saúde, por médicos de todas as especialidades e demais profissionais da área de saúde.
O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio é o ideal para essas medidas. Os aparelhos do tipo aneróide, quando usados, devem ser periodicamente testados e devidamente calibrados. A medida da pressão arterial deve ser realizada na posição sentada, de acordo com o procedimento descrito a seguir:
1) Explicar o procedimento ao paciente.
2) Certificar-se de que o paciente: não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida.
3) Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável.
4) Localizar a artéria braquial por palpação.
5) Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do braço. Assim, a largura do manguito a ser utilizado estará na dependência da circunferência do braço do paciente ( ver Tabela).
6) Manter o braço do paciente na altura do coração.
7) Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.
8) Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente.
9) Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a frente.
10) Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
11) Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição.
12) Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, até o nível estimado da pressão arterial.
13) Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente.
14) Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação.
15) Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).
16) Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em “5”.
17) Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
18 ) O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.

Para a medida da pressão arterial na coxa, o procedimento é o seguinte:
1) Utilizar manguito de tamanho adequado, colocado no terço inferior da coxa.
2) Colocar o paciente em decúbito ventral.
3) Realizar a ausculta na artéria poplítea.
Na medida da pressão arterial na posição ereta, o braço deve ser mantido na altura do coração, com apoio. Na presença de fibrilação atrial, pela dificuldade de determinação da pressão arterial, deverão ser considerados os valores aproximados. Nos indivíduos idosos, portadores de disautonomia, alcoólatras e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva, a pressão arterial deve ser medida também na posição ortostática.
Em cada consulta, deverão ser realizadas no mínimo duas medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas; caso as pressões diastólicas obtidas apresentem diferenças superiores a 5 mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferições, até que seja obtida medida com diferença inferior a esse valor. De acordo com a situação clínica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As medições na primeira avaliação devem ser obtidas em ambos os membros superiores. As posições recomendadas na rotina para a medida da pressão arterial são sentada e/ou deitada.
Situações Especiais de Medida da Pressão Arterial
Crianças
A determinação da pressão arterial em crianças é recomendada como parte integrante de sua avaliação clínica. À semelhança dos critérios já descritos para adultos:
1) A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço.
2) O comprimento da bolsa do manguito deve envolver 80% a 100% da circunferência do braço.
3) A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.
Idosos
Na medida da pressão arterial do idoso, existem dois aspectos importantes:
1) Maior freqüência de hiato auscultatório, que subestima a verdadeira pressão sistólica.
2) Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria continuar palpável após esse procedimento, o paciente é considerado Osler positivo.
Gestantes
Devido às alterações na medida da pressão arterial em diferentes posições, atualmente recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestantes seja feita na posição sentada. A determinação da pressão diastólica deverá ser considerada na fase V de Korotkoff. Eventualmente, quando os batimentos arteriais permanecerem audíveis até o nível zero, deve-se utilizar a fase IV para registro da pressão arterial diastólica.
Obesos
Em pacientes obesos, deve-se utilizar manguito de tamanho adequado à circunferência do braço Na ausência deste, pode-se:
- corrigir a leitura obtida com manguito padrão (13 cm x 24 cm), de acordo com a tabelas próprias;
- usar fita de correção aplicada no manguito; e
- colocar o manguito no antebraço e auscultar a artéria radial, sendo esta a forma menos recomendada.
Rotina Diagnóstica e de Seguimento
De acordo com a situação clínica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As medições na primeira avaliação devem ser obtidas em ambos os membros superiores. As posições recomendadas na rotina para a medida da pressão arterial são sentada e/ou deitada.
Para a confirmação do diagnóstico, em cada consulta, deverão ser realizadas no mínimo duas medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas; caso as pressões obtidas apresentem diferenças superiores a 6 mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferições, até que seja obtida medida com diferença inferior a esse valor. As recomendações para o seguimento estão apresentadas na tabela abaixo.

Intervenção Imediata ou Reavaliar em 1 semana

Se as pressões sistólica ou diastólica forem de categorias diferentes, o seguimento recomendado é definido como de menor tempo.
De acordo com a situação clínica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As medições na primeira avaliação devem ser obtidas em ambos os membros superiores.
Nos indivíduos idosos, portadores de disautonomia, alcoólatras e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva, a pressão arterial deve ser medida também na posição ortostática. Referência:
SBC/SBH - III Consenso Brasileiro de Hipertensão
Classificação da Hipertensão Arterial Sistêmica Reinaldo Mano
A classificação utilizada até recente e preconizada pela SBC através da sua IV Diretriz de HAS, baseada no VI JNC americano, é a descrita na tabela abaixo.
Nível da Pressão Arterial

Classificação

Ideal < 120 sistólica e < 80 diastólica

Normal > 130 sistólica e < 85 diastólica

Normal-alta 130~139 sistólica ou 86~89 diastólica

Hipertensão Estágio 1 140~159 sistólica ou 90~99 diastólica


Hipertensão Estágio 2 160~179 sistólica ou 100~109 diastólica

Hipertensão Estágio 3 > 110 diastólica ou > 180 sistólica

O recente trabalho do VII JNC, levou a uma simplificação das categorias e a categorização de uma situação dita "pré-hipertensão", onde as modificações do estilo de vida devem ser mais que incentivadas, tendo em vista a grande possibilidade de evolução futura para o estado de hipertensão arterial com o avançar da idade.

Nível da Pressão Arterial

Normal <>

Pré-Hipertensão <= 139 sistólica e <= 89 diastólica

Hipertensão Estágio 1 140~159 sistólica ou 90~99 diastólica

Hipertensão Estágio 2 >100 diastólica ou > 160 sistólica

As categorias de estágio 2 e 3 foram unificadas, tendo em vista não haver objetivo prático em diferenciar duas situações clínicas que já reservam um prognóstico igualmente ruim.
A intenção dessa nova classificação é aumentar a importância da necessidade de se diagnosticar precocemente a hipertensão e mante-la em nível o mais fisiológico possível, tendo em vista o enorme risco cardiovascular que a hipertensão possui.



Estratificação de Risco


Fatores de risco maiores para doença cardiovascular
A própria HAS; Obesidade (IMC>30); Fumo; Inatividade física; Dislipidemia; Diabetes mellitus; Idade > 55 p/ H e >65 p/M; História familiar de DCV anterior a idade de risco.

Lesão de orgão-alvo

Doenças cardíacas; HVE; Angina / IAM prévio; Revascularização Miocardica; Insuficiência Cardiaca; Nefropatia; AVE ou AIT; Doença Arterial Periférica; Retinopatia diabética.

Grupos de Risco


A => Nenhum fator de risco

B=> Pelo menos um fator de risco

C=> Lesão de orgão-alvo ou presença de Diabetes Mellitus
OBS: O Diabetes mellitus possui na estratificação peso equivalente a lesão de orgão-alvo já estabelecida.

Normas de indicação para tratamento farmacológico

Como descrito anteriormente, permanece a conduta de que pacientes, agora chamados pré-hipertensos devam ser tratados apenas com modificações do estilo de vida, no entanto essa indicação se estendeu a parte dos considerados normais pela classificação antiga.
Pacientes em Fase 2 (Antiga 2 + 3) ou com lesões de órgão alvo e os diabéticos, devem de imediato serem submetidos a tratamento medicamentos além do tratamento não farmacológico que sempre é fundamental.
Pacientes em Fase 1 devem inicialmente ser submetidos ao tratamento não farmacológico com modificações de estilo de vida e não se obtendo nível pressórico inferior a 140 sistólica e inferior a 90 de diastólica as medidas farmacológicas devem ser iniciadas.




Tratamento farmacológico e situações especiais na Hipertensão Arterial Sistêmica
Reinaldo Mano

O tratamento farmacológico se impõem quando as medidas não farmacológicas não são suficientes para o controle da pressão arterial, nos pacientes com hipertensão em fase I, conforme a classificação do VII Joint, e imediatamente após o diagnóstico nos pacientes com alto risco cardiovascular ou hipertensão em fase II, qualquer que seja o subgrupo de risco. Em qualquer caso o tratamento não farmacológico sempre deve ser mantido.
São drogas de primeira linha para o tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica, todos com resultado benéfico comprovado em vários trabalhos na prevenção de complicações cardiovasculares: os diuréticos tiazidicos, os bloqueadores dos canais de cálcio, os beta-bloqueadores e os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores AT1. De todas essas o diurético tiazidico tem demonstrado o melhor resultado no prognóstico cardiovascular, sendo também promotor de melhor resposta anti-hipertensiva em regimes com várias drogas. Assim, isoladamente ou em combinação é a melhor droga como primeira opção.
Algumas situações clínicas específicas indicam o uso de determinada droga anti-hipertensiva para uso inicial isolado ou combinado, devido comprovado benefício da droga em relação aquela doença.
Fatores como a raça, a idade, presença de alterações metabólicas como dislipidemia, hiperuricemia e alterações eletrolíticas também influenciam a escolha das drogas anti-hipertensivas. Essas situações especificas estão descritas em detalhes abaixo.
O tratamento através de monoterapia, aumentando as doses até níveis máximos antes de substituir ou associar outras medicações sempre foi o preconizado até recentemente. O intuito era obter um regime terapêutico simples que possibilite uma melhor aderência do paciente ao tratamento farmacológico. No entanto, a maioria dos pacientes, principalmente os em fase 2 (antiga 2 e 3) não conseguem uma estabilização da PA com apenas uma droga. Assim atualmente recomenda-se o uso da terapia combinada de fármacos de forma precoce nessa população, de 2 ou até 3 drogas. Associações reconhecidamente eficazes são:
Diuréticos tiazídicos associados a beta-bloqueadores, bloqueadores adrenérgicos centrais, IECA ou antagonistas ATII.
Bloqueadores de cálcio associados a beta-bloqueadores ou IECA.
O uso criterioso de formulações existentes no mercado com essas combinações pode facilitar o esquema posológico e a aderência do paciente ao tratamento.
Devemos sempre também observar os efeitos colaterais de cada droga, pois a ocorrência destes é um importante fator de limitação a aderência do tratamento por parte do paciente.
O nível desejável da PA é inferior a 140/90 mmHg. Metas inferiores a 130/80 mmHg devem ser exigidas de pacientes com alto nível de risco cardiovascular, diabéticos, nefropatia (mesmo que incipiente) e nos com indicação de prevenção do acidente vascular encefálico.
Há evidências atuais que o uso de ácido acetilsalicílico, em baixas doses nos pacientes com HAS controlada, diminui a ocorrência de complicações cardiovasculares na ausência de contra-indicações a esta droga.
Situações especiais

a) Idoso
b) Insuficiência Renal
c) Diabetes Mellitus

d) Dislipidemias
e) Obesidade
f ) Coronariopatia

g) Hipertrofia Ventricular Esquerda
h) Asma
i) Gota

j ) Insuficiência Vascular Periférica
k) Insuficiência Cardiaca
l ) Gravidez

m) Raça Negra
n ) Emergências e Urgências Hipertensivas
o) Infancia e Adolescencia

p) Pré eclampsia / eclampsia
q) Contraceptivos orais
r) Anestesia e Cirurgia

s) Apneia Obstrutiva do Sono


Referências:
1) Setimo Relatorio Internacional do Joint National Committee (VII Joint) - 2003;
2) IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - SBC/SBH/SBN

Atividade Física e Hipertensão Arterial Reinaldo Mano

Dentre as medidas não farmacológicas de tratamento para HAS a atividade tem sido amplamente recomendada. Diversos estudos tem verificado que o treinamento físico é capaz de diminuir a pressão arterial de indivíduos hipertensos. No entanto deve-se atentar para a adequação do treinamento físico para essa finalidade, ou seja, quais as características do treinamento físico que ampliam seu efeito hipotensor.
Estudos epidemiológicos têm demonstrado relação inversa entre a pressão arterial e o nível de atividade física habitual ou o nível de condicionamento físico do indivíduo. Entre os hipertensos têm sido demonstrada que o treinamento físico diminui significativamente a pressão arterial de repouso, em média na ordem de 10 mmHg, tanto da pressão sistólica quanto da diastólica, nos casos de HAS leve. Os efeitos do treinamento sobre a pressão arterial de 24 horas é até o momento controverso com poucos estudos e resultados contraditórios.

Mecanismo de ação hipotensora

Os mecanismos de redução da pressão arterial são múltiplos, complexos e ainda não totalmente esclarecidos. São basicamente mecanismos hemodinâmicos, neurais e hormonais.
Mecanismos hemodinâmicos: Redução da resistência vascular periférica decorrente de um estado de vasodilatação induzida pelo exercício; Redução do débito cardíaco, pela diminuição da freqüência cardíaca basal e por uma possível redução do volume plasmático dos indivíduos hipertensos treinados.
Mecanismos neurais: Redução da atividade simpática, que explicaria as alterações hemodinâmicas de vasodilatação periférica e bradicardia. O mecanismo é ainda desconhecido mas sugere-se um aumento dos níveis de prostaglandina E e redução dos níveis de insulina.
Mecanismos hormonais: Redução da atividade da renina plasmática foi observada em alguns trabalhos. Outras substâncias como o fator "ouabain-like" e a taurina também podem estar envolvidos, necessitando ainda novas investigações para avaliar a real contribuição desses fatores.

Prescrição de exercícios

Para que o exercício traga benefícios ao hipertenso deve-se atentar para o tipo, intensidade, freqüência e duração do treinamento físico.
Tipo de exercício: O exercício dinâmico aeróbico comprovadamente reduz a pressão arterial, sendo considerado o mais adequado para o hipertenso. A sobrecarga pressórica imposta ao sistema cardiovascular durante a realização de exercícios isométricos e a efetividade duvidosa desse tipo de exercício como agente hipotensor levou a desencorajar este tipo de exercício para o hipertenso. No entanto atualmente tem sido recomendado que os exercícios aeróbios sejam complementados por exercícios localizados, realizados também de forma dinâmica com baixa intensidade e grande número de repetições (ver adiante em intensidad do exercício). Dessa forma se obteria uma melhor integridade do sistema musculo-esquelético e um aumento da força muscular que levaria a uma diminuição da sobrecarga diária ao coração, por redução da FC e da PA durante os esforços da vida cotidiana.
Intensidade do exercício: O exercício leve a moderado possui efeito hipotensor semelhante ou mesmo superior ao exercício intenso, e a pressão arterial se eleva menos durante a sua execução. Aconselha-se que o exercício aeróbio de intensidade adequada para a redução da pressão arterial é aquele que atinge de 50 a 70% do VO2 max. Esse valor pode ser deduzido pela FC de reserva calculada pela fórmula:
Assim FC treino = (FC max - FC repouso) X % intensidade (50 a 70) + FC repouso
Para os exercícios localizados recomenda-se o uso de 40 a 50% da carga máxima voluntária com grande número de repetições (20 a 25).
Freqüência do exercício: Para que haja algum efeito hipotensor é recomendável uma freqüência mínima de 3 vezes por semana. Freqüências de exercícios semanais maiores produzem maior efeito hipotensor. Quanto a exercícios localizados recomenda-se a freqüência de 3 sessões semanais.
Duração do exercício: Possui relação direta com a condição física do indivíduo. Tempos maiores de exercício (40 minutos) são mais eficazes que períodos curtos de exercício (10 minutos) para obter o efeito hipotensor. Recomenda-se que o exercício aeróbio tenha de 30 a 45 minutos de duração.

Referência:

1) Vivian Maria Shoji, Claudia Lúcia de Moraes Fortaz - Treinamento Físico na Hipertensão Arterial - Revista Soc Cardiol Estado de São Paulo VOL 10 nº 6 (supl A) Nov/Dez 2000 - pag 07~14
Hipertensão e uso de contracepticos orais
Reinaldo Mano

As pílulas anticoncepcionais foram introduzidas na década de 60. Atualmente mais de 90 milhões de mulheres são usuários de contraceptivos orais. As primeiras eram produzidas com altas doses de estrogêneos e progestogênios (150 µg de mestranol e 9,84 mg de noretinodrel).
Logo após sua comercialização surgiram os primeiros casos de vasculopatias, principalmente por fenômenos tromboembólicos, sendo o componente estrogênico logo responsabilizado pela sua eclosão. O mecanismo de ação decorre da elevação da síntese hepática de globulinas implicadas na coagulação. O componente progestogênico causava uma alteração do perfil lipídico aterogênica, sendo responsabilizado por casos de infarto agudo do miocárdio.
Devido estes achados, foi promovida a redução dos níveis de estrogênio utilizados a 50 µg ou menos e o desenvolvimento de progestogênios de nova geração que levaram a redução significativa desses efeitos indesejaveis. Atualmente a literatura não mostra aumento da morbimortalidade cardiovascular em populações saudáveis e de baixo risco.
Influencia dos anticoncepcionais hormonais sobre a pressão arterial
Vários estudos demonstram um aumento da pressão arterial, na ordem de até 9 mmHg de pressão sistólica e de até 5 mmHg da pressão diastólica.
Um estudo epidemiológico sugere que o uso de contraceptivo oral está associado a uma maior incidência de hipertensão arterial em comparação com mulheres não usuárias. Esta incidência aumentava também com a idade.
O mecanismo patogênico implicado na elevação pressórica induzida pelos anticoncepcionais orais combinados não está completamente entendido. Acredita-se que o componente estrogênico pode aumentar a síntese hepática do substrato da renina, proporcionando um estímulo do sistema renina-angiotensina - aldosterona. Outras ações incluem impacto sobre os rins, adrenais, atividade simpática, alterações hemodinâmicas e sobre a ação periférica da insulina.
Os progestogênios por sua vez , exercem diferentes ações sobre a pressão arterial, dependendo do tipo e da dose da droga usada. O gestodeno por exemplo possui uma ação anti-aldosterona, sendo indicado seu uso em mulheres com hipertensão leve a moderada.
Do ponto de vista prático, é importante ressaltar que a maioria dos estudos demonstra que o impacto dos contraceptivos orais sobre os níveis pressóricos é temporário, resolvendo-se espontaneamente em mais de 50% dos caso alguns meses após a interrupção do uso. Usuárias de contraceptivos raramente desenvolvem hipertensão severa.
Utilização dos anticoncepcionais orais
Mulheres abaixo de 35 anos, não tabagistas - Não há contra-indicação
Mulheres tabagistas - se maiores de 35 anos está formalmente contra-indicado. Se abaixo de 35 anos apesar de não haver contra-indicação formal, é ideal a opção por algum outro método.
Mulheres acima de 35 anos não tabagistas - liberado desde que haja controle rígido da presão arterial.
Mulheres portadoras de hipertensão crônica controlada podem utilizar os contraceptivos desde que não possuam nenhum outro fator de risco cardiovascular.
Não existe limitação de uso dos contraceptivos, nos casos de história pregressa de hipertensão induzida pela gravidez.

Referência:

1) Aldrighi, José Mendes et al. Anticocepcionais e hipertensão arterial; Hipertensão vol 2; 3 - 1999

Hipertensão da gravidez - pré eclampsia / eclampsia
Extraido do Consenso Brasileiro de Cardiopatia e Gravidez

A incidência de HAS na gestação é de 10%. Independentemente de sua etiologia, é a primeira causa de mortalidade materna no ciclo gravídico puerperal, chegando 35% dos óbitos, decorrente de complicações como eclâmpsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmões, insuficiência renal aguda e coagulopatias.
Caracteriza-se HAS na gravidez quando a pressão arterial sistólica (PAS) estiver > 140mmHg e a diastólica (PAD) >90mmHg em duas tomadas, com intervalo de 4h, em repouso, ou quando houver aumento >30mmHg na PAS e/ou aumento >15mmHg na PAD, em relação a conhecidos níveis prévios à gestação.
Classificação da hipertensão arterial
A) Pré-eclâmpsia leve - PA <160x110mmHg e proteinúria <2g/24h, com ou sem edema;
B) pré-eclâmpsia grave - perante uma ou mais das seguintes situações: PAS >160mmHg ou PAD >110mmHg; distúrbios de comportamento; distúrbios neurológicos (hiper-reflexia) ou visuais (cefaléia, escotomas); dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome; edema agudo dos pulmões ou outras formas de descompensação cardíaca; edema facial e/ou de mãos ou anasarca; proteinúria >2g/24h somente na gravidez e que regride após o parto; creatinina >1,2mg/dL (quando os níveis prévios forem menores); trombocitopenia <100.000/mm3; anemia hemolítica microangiopática, que pode ser caracterizada por aumento da deshidrogenase láctica (DHL) acima de 600mg/dL; aumento das enzimas hepáticas; hemorragia, exsudato retiniano ou papiledema (estes quadros sempre denotam HAS crônica, devendo ser valorizados quando associados a outros sinais de gravidade);
C) eclâmpsia - Aparecimento de convulsões em paciente com pré-eclâmpsia, sem causa identificável. Esta condição pode ocorrer em pré-eclâmpsia leve ou até mesmo na ausência de aumento das cifras tensionais;
D) HAS crônica - identificada antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20ª semana, ou que aparece pela primeira vez na gravidez e persiste depois do 42º dia após o parto. É importante salientar que este diagnóstico pode ser dificultado pela existência de redução fisiológica da PA no 2º semestre da gravidez, quando a paciente é vista pela primeira vez nesse período gestacional. O tratamento já foi discutido na página principal, fugindo ao escopo desta parte.
Recomendações no pré-natal, parto e puerpério
Pré-eclâmpsia leve: Rigorosa vigilância pré-natal; repouso em decúbito lateral esquerdo; Restrição moderada de sal; aumento da ingestão hídrica; avaliação laboratorial, quinzenal ou mensal de: uréia, creatinina, ácido úrico, bilirrubinas; contagem de plaquetas, enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL); hemograma completo, albumina sérica, proteinúria de 24h, urina tipo I e urocultura; avaliação da vitalidade e o perfil biofísico fetal através da cardiotocografia; ultra-sonografia e dopplerfluxometria da circulação útero-feto-placentária em intervalos variáveis, na dependência da evolução clínica; fundo de olho e ECG no momento do diagnóstico, repetindo-se na dependência do agravamento do quadro materno; medicação anti-hipertensiva deverá ser instituída se os níveis pressóricos estiverem >160x100mmHg; aguardar o parto espontâneo até 40 semanas.
Pré-eclâmpsia grave: constatados os sinais clínico-laboratoriais maternos de gravidade já descritos, segue-se o protocolo com a paciente internada, tomando-se as mesmas condutas que na pré-eclâmpsia leve, com maior rigor e menor intervalo. Indica-se a interrupção da gestação quando há maturidade ou sofrimento fetal. Classicamente, a interrupção da gestação está indicada, independente da idade gestacional, quando existe sofrimento fetal, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP (Hemolisys, Elevated Liver Functions Tests e Low Platelet Counts).
Tratamento da eclâmpsia / iminência de eclâmpsia
1) sulfato de magnésio (MgSO4 -7 H2O a 50%); dose de ataque: 4 a 6g IV, diluídos a 20% em água destilada, em 10 a 20min; dose de manutenção: 2 a 3g IV/h (bomba de infusão). Tempo de administração: 24h, nos casos controlados. Manter por mais 24h após a resolução do parto ou em face a crise convulsiva; suspender a dose de manutenção quando houver um ou mais dos seguintes sinais: reflexo patelar deprimido, freqüência respiratória diminuída, diurese < 30mL/h; antídoto: gluconato de cálcio a 10%, 1g IV, lentamente;
2) Tratamento da crise hipertensiva: hidralazina: 5mg IV, em bolus, de 20 em 20min; verapamil: 20mg IV em 500mL de soro glicosado a 5% de solução fisiológica.
3) manutenção do tratamento anti-hipertensivo após o controle da crise hipertensiva. Opções de hipotensores para uso oral: alfa-metil-dopa: dose até 2g/dia; verapamil: dose até 240mg/dia; nifedipina: dose até 120mg/dia ou, de ação prolongada, até 60mg/dia devido à controversa ação teratogênica, deve-se evitar no primeiro trimestre: pindolol: dose até 30mg/dia; hidralazina: dose até 200mg/dia;
4) corticoterapia entre a 28ª e 34ª semana de gestação, na possibilidade de prolongamento da gravidez, para maturação pulmonar fetal. Esta conduta não é rotina, devendo-se empregá-la em casos selecionados: betametasona de ação prolongada: 6mg IM de 12/12h, durante 48h. Repetir por 24h, semanalmente, se necessário;
5) conduta obstétrica depende da idade gestacional (IG): IG <24>24semanas e IG <34>34 semanas; interrupção da gestação. A via de parto é de indicação obstétrica.
Síndrome HELLP - É uma forma agravante da pré-eclâmpsia que cursa com hemólise (Hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (Elevated Liver Functions Tests) e plaquetas baixas (Low Platelets). Diagnóstico laboratorial - Hemólise: esfregaço sangüíneo alterado - esquizócitos, equinócitos, poiquilócitos; bilirrubinas totais >1,2mg/dL; DHL >660U/ml. Elevação das enzimas hepáticas: TGO >70U/mL; DHL >600U/mL; plaquetopenia; plaquetas <150.000/mm3. Conduta imediata - Estabilização do quadro clínico: transferir a paciente para centro hospitalar de recurso especializado e UTI; tratamento convencional da coagulopatia; profilaxia anticonvulsivante com sulfato de magnésio; tratamento da crise hipertensiva, se houver; interrupção da gravidez. Conduta pré e peri-operatória: anestesia geral; parto por cesárea, com incisão mediana; transfusão de plaquetas (1UI) antes da cirurgia, se o nível de plaquetas estiver abaixo de 50.000/mm 3.

Complicações
maternas - IC, encefalopatia hipertensiva, insuficiência renal, ruptura hepática, dissecção aguda da aorta, descolamento prematuro da placenta, óbito materno.
concepto - Abortamento, prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento fetal agudo e crônico, óbito fetal.

Referência:
1) Consenso Brasileiro sobre Cardiopatia e Gravidez - Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar da Mulher Portadora de Cardiopatia - SBC