A tapotagem na Fisioterapia Respiratória

A percussão ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mãos, deforma ritmada ou compassada, sobre um instrumento ou corpo qualquer. Foi primeiramente descrita por Linton, em 1934, e desde então vem sendo utilizada com grande frequência pelos fisioterapeutas. .As percussões pulmonares proporcionam ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões. A forma com que estas ondas se propagam assemelha-se analogamente aos círculos que se formam na água para fora do ponto onde uma pedra fora atirada.

O objetivo da percussão torácica é mobilizara secreção pulmonar viscosa, facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica, promovendo a eliminação. A secreção é despregada devido à ação das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora. A percussão caracteriza-se pela manobra de percutir com as mãos em forma de concha ou ventosa, obtida mediante uma concavidade palmar para baixo e os dedos aduzidos. É realizada simultaneamente, com os dedos e a região metacarpiana sobre a zona que apresenta acúmulo de secreção.Deve haver grande mobilidade articular, no sentido de flexo-extensão do punho, pouca amplitude demovimento de cotovelo e mínimo movimento de ombro; Para maior eficácia, é necessário que amão em concha esteja perfeitamente acoplada aotórax do paciente, na fase de contato com a pele, e não se distancie muito na fase em que a mão se afasta do tórax. Com isso, evitam-se a dor e o desconforto, consequentes do chicoteamento das mãos na pele que reveste o tórax do paciente.

A percussão é realizada preferencialmente com o paciente em decúbito dorsal ou lateral,evitando-se as proeminências ósseas. A mão deve criar uma "almofada de ar" em forma de ventosa ao fazer o impacto, objetivando a transmissão de vibrações mecânicas aos pulmões 27,28. O som produzido pela percussão pode ser umdos indicativos de a manobra estar sendo realizada correta ou incorretamente, pois, quando não há ressonância, ou "som abafado", esta manobra manual pode estar sendo realizada incorretamente .Deve ser produzido, durante sua realização, um somoco e não um som de palmada26,27. .Para facilitar a transposição das ondas vibratórias aos pulmões e poupar uma eventual dor torácica, deve-se orientar o paciente - quando em estado normal de consciência - a relaxar ao máximo a musculatura paravertebral, inspirar suave e profundamente pelo nariz e expirar lentamente pela boca.

 Quando o paciente não é capaz de colaborar, a manobra tem que ser realizada no padrão respiratório do paciente. Há controvérsias na literatura sobre a quantidade de força a ser aplicada e a velocidade com que a percussão deve ser realizada, como também se a mesma deve ser aplicada diretamente sobre apele ou sobre algum tipo de toalha. No entanto,a maioria dos autores recomenda a aplicação da percussão sobre a pele nua. A utilização de almofadas ou toalhas, além de cobrir os sinais anatômicos,requer maior força para se obter os mesmos resultados, já que grande parte da "almofada de ar" se perde nelas. Além disso, qualquer cobertura colocada sobre o tórax impede que o fisioterapeuta note o eritema cutâneo ou as petéquias. 

As toalhas também podem interferir na detecção de fraturas de costelas ou enfisema subcutâneo não diagnosticados previamente. Porém, em presença de pele sensível ou pudor, pode-se utilizar um traje hospitalar fino,toalhas de papel descartáveis ou algum outro tipo de tecido não muito espesso. Não está indicado ouso de cobertas grossas, tais como toalhas ou mantas.

Acredita-se que a obesidade diminui a eficácia da percussão, do mesmo modo que as ataduras ou toalhas. Os curativos cirúrgicos ou do dreno torácico devem ser mínimos para permitir a percussão apropriada e diminuir o efeito de proteção que exercem sobre a parede do tórax defende a teoria de que a percussão produz apenas de 1 a 2kg de força sobre a parede torácica, podendo, assim, ser realizada inclusive sobre fraturas de costelas. Vale lembrar que tal afirmação não recebe apoio por parte da maioria dos autores. Durante a aplicação da manobra o paciente não deve sentir dor, e o movimento golpeador da percussão não deve ser feito com muita força estabelecem um tempo determinado para a aplicação da percussão, porém não há uma justificativa cientificamente aceita para tal tempo, além de haver grande diferença em relação ao tempo recomendado entre um autor e outro. Faling, por exemplo, advoga a realização da manobra durante um a cinco minutos sobre a região que está sendo drenada, podendo chegar a dez minutos. No entanto, outros autores com visão mais ampla e prática defendem que o tempo de aplicação da percussão deve ser considerado em função da ausculta pulmonar, que deverá ser realizada intermitentemente durante toda a sessão, respeitando-se também as condições individuais de cada paciente.

.No que diz respeito ao ritmo ou frequência de realização da percussão, existem opiniões a favor de uma aplicação com a maior velocidade possível dos movimentos dos punhos, com o objetivo de causar maior relaxamento ao paciente. Faling afirma que a percussão deve ser realizada com frequência de 5Hz. Frownfelter et al e Kingin
,visando atingir este mesmo objetivo, pregam a realização mais lenta, porém indispensavelmente rítmica. A melhor frequência para o transporte de secreções gira em torno de 12 a 17Hz. Entretanto,estudos clínicos não demonstraram melhor eficácia na oscilação oral de alta frequência (9,2 a 25Hz)comparada à fisioterapia convencional em pacientes com bronquite crônica ou fibrose cística.

Desta forma, novos estudos com diferentes frequências de percussão são necessários para verificar se existe correlação entre a velocidade de realização da manobra e a frequência de transporte de secreções, bem como se há diferenças clínicas significativas.Outro aspecto bastante discutível é a fase da respiração em que a percussão deve ser realizada.Algumas opiniões são favoráveis à realização da manobra somente na fase expiratória, com a justificativa de que, além do desprendimento, a manobra favorece a condução da secreção para regiões de maior calibre bronquial. Assim, ao se percutir em ambas as fases do ciclo respiratório, a secreção que já havia sido solta poderia, durante a inspiração,ganhar um trajeto mais distal na árvore bronquial. Cuello defende esta mesma opinião, porém com a justificativa de não provocar dificuldade na inspiração do paciente.Existem vários trabalhos sobre o uso de percussores mecânicos, principalmente em pacientes portadores de fibrose cística. Maxwell & Redmond concluíram que seu uso nesses pacientes foi tãoefetivo quanto a percussão manual, e apontaram como principal vantagem a independência do paciente, pelo fato de poderem fazer a aplicação sozinhos. Pryor et al  também não encontraram diferenças entre a percussão manual ou mecânica,em relação à quantidade de secreção eliminada durante o tratamento. 

Porém, nos pacientes tratadoscom a percussão manual, houve um aumento dovolume expiratório forçado no primeiro segundo(VEF1) e da capacidade vital forçada (CVF).Devido aos pequenos segmentos pulmonaresexistentes nas crianças e neonatos, na literatura sãosugeridas várias adaptações para a percussãomanual. Entre os objetos descritos, podem-se citar:uma máscara de anestesia infantil com a aberturamenor da máscara obstruída por uma fita ou pelamão do fisioterapeuta; o sino de um estetoscópio, jáque geralmente o mesmo é revestido por uma borra-cha e não requer adaptação; a borda de um copode medicamento coberta com uma borracha. Mayer et al eeFrownfelter descrevem uma técnica de percussão para neonatos e crianças denominada " (casinha), que consiste em sobrepor o dedo médio sobre o indicador e o anular. Somente os dedos são usados para a percussão.

A percussão é contra indicada quando há presença de ruídos sibilantes exacerbados, na crise asmática, edema agudo do pulmão, fratura de costelas, sobre a coluna vertebral, cardiopatias graves,hemoptise, arritmias cardíacas importantes, pericardite, metástase do pulmão ou mediastino, certos casos de pós-cirúrgico e logo após as refeições. Não é recomendada em pacientes com hipersensibilidade dolorosa ou com úlceras na pele que reveste o tórax,em pacientes com tórax senil ou com osteoporose acentuada.

Existe também uma variação da percussão que implica realizá-la com a mão fechada, percutindo-se com o lado cubital; ela recebe o nome de"punho fechado", "percussão cubital" ou "punho percussão" e consiste em percutir através do movimento de desvio radioulnar, com uma das mãos semi fechada, golpeando com seu lado hipotenar apoia do sobre a outra mão; esta deverá estar em concha e acoplada sobre o tórax do paciente (obs.:deve-se percutir preferencialmente sobre os dedos da outra mão). A principal diferença da percussão cubital para a percussão manual é que o movimento de trepidação repercutido no tórax, nesse caso, é mais centralizado, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a percussão causa dor ao paciente,tais como: próximo de incisão cirúrgica; nas regiões anteriores do tórax ou na presença de qualquer tipo de dor torácica superficial insuportável à percussão.As indicações, contra indicações e precauções desta variação são as mesmas da percussão manual,respeitando-se apenas a adaptação do paciente a esta manobra.

A meta-análise realizada por Thomas em pacientes portadores de fibrose cística concluiu que a combinação entre o tratamento padrão e ouso de percussão, drenagem postural e vibraçãopulmonar resultou em aumento significativo da expectoração durante o tratamento. Não foram observadas diferenças entre o tratamento padrão eoutros métodos de tratamento.Gallon comparou, em seu estudo, a eficácia de dois tipos de percussão manual (percussão deforma rápida com as duas mãos e lenta com uma mão) associados à drenagem postural, exercícios respiratórios e técnica da expiração forçada em pacientes com grande produção de muco. Nesse estudo foram realizados os testes de função pulmonar e mensurados o nível de saturação de oxigênio e a quantidade de secreção produzida. Após análises dos resultados, chegou-se à conclusão de que a percussão manual realizada de forma rápida com as duas mãos associada a outras técnicas proporcionou maior mobilização da secreção, não causou obstrução ou reduziu a saturação de oxigênio pela associação dos exercícios respiratórios e a técnica da expiração forçada.