1. Introdução Tem sido muito discutidos a fundamentação das técnicas manuais ( recursos manuais ) empregados na fisioterapia respiratória bem como as questões relativas a diversidade terminológica que essas técnicas adquirem, com o passar do tempo, para cada profissional da área. Isso provavelmente ocorre pela escassez de bibliografias básicas, assim como pela ausência de estudos científicos que fundamentem o assunto. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) Não pretende neste capitulo estabelecer uma nomenclatura única para ser seguida, tampouco esgotar o assunto, mais expressar os conceitos de uma pratica bastante conhecida e há muito utilizada no dia-a-dia da fisioterapia respiratória. Para tal, será empregada uma terminologia que expresse o que de fato encerram os conteúdos e objetivos das técnicas e procedimentos terapêuticos que constituem os recursos manuais da fisioterapia respiratória. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõe um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado, á melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de um pneumopata. Visam também ao condicionamento físico e respiratório a educação de um individuo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de prevenção no intuito de evitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção se instale. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) Estes recursos são chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos, podendo também ser enquadrados na cinesioterapia respiratória: por essa razão são chamados de manobras cinesioterapeuticas respiratórias ou manobras manuais da fisioterapia respiratória. (Costa, D) Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgias de tórax ou de abdômen, especialmente nos casos em que o individuo apresenta dificuldade de auto eliminação de secreção das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) A literatura sobre os recursos manuais da fisioterapia respiratória, ou manobras cinesioterapeuticas respiratórias, além de escassa não os agrupa e nem descreve de maneira satisfatória. Na maioria das vezes, esses recursos são somente citados, talvez por se tratarem de técnicas exclusivamente manuais e exigirem muito mais da experiência pratica de quem se aplica do que de sua própria fundamentação cientifica e bases anatomofisiologicas. (Costa, D. Fisioterapia respiratória básica, 1999) O tratamento apropriado do paciente com problemas pulmonar requer o conhecimento do distúrbio fisiológico presente e da eficácia de um dado tratamento dentro do contexto daquele problema. Historicamente, os efeitos de diversas medidas terapêuticas não estavam validados por rigorosa avaliação cientifica. Consequentemente os fisioterapeutas devem estar preparados para aperfeiçoar suas idéias com o influxo continuo de novas informações. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar) A Fisioterapia Respiratória (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias. Terapias de higiene brônquica (HB) em casos de hipersecreção já são utilizadas há muitas décadas, com algumas técnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivam prevenir ou reduzir as conseqüências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação, má distribuição da ventilação pulmonar, entre outras, aumentando a clearance mucociliar da via aérea. Essas técnicas vêm sendo alvo de estudos e revisões, porém, permanecem muitas dúvidas sobre suas relações com as propriedades reológicas do muco brônquico. (Martins, A. L. P., Jamami, M. e Costa, D. Rev. bras. Fisioter, 2004) A fisioterapia tem um importante papel na manutenção das vias aéreas e pulmões desobstruídos, principalmente, quando patologias de gênese hipersecretiva estão envolvidas ou quando disfunções neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As técnicas desobstrutivas também fazem parte dos programas pré e pós - operatórios de cirurgias cardíacas, torácicas e abdominais com objetivo profilático contra pneumonias e atelectasias. Algumas técnicas desobstrutivas são descritas na literatura entretanto, o estudo torna-se confuso quanto aos tratamentos e assim dificultando sua interpretação. Em muitos casos observa-se que utiliza-se o nome genérico de uma técnica, mas na prática adotam uma técnica diferente. 2. Técnicas de Desobstrução Brônquica 2.1 Tapotagem ou percussões A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição) A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção, respeitando as regiões dolorosas. (Costa, D. Fisioterapia respiratória básica, 1999) Contra indicação: Aplicação direto a pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados, dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas, cardiopatas graves.
São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compressão. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição) È realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis.
Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas, mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão, que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente, neste caso a percussão cubital será indireta, podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente, esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente. A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percussão cubital embora menos vibrátil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.
2.4 Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo, ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica, notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. Isto é, com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo. Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido ( decúbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e , consequentemente, sua eliminação. Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Drenagem por segmentos do pulmão.
2.5 Drenagem autogênica Dab e Alexander introduziram a drenagem autogênica da seguinte forma:
Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco. 2.6 Técnica expiratória forçada ou Huff A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. Pryor et al. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980. A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são ,então, expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. 2.7 Tosse A tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inpiração, compressão e expulsão. A tosse voluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. Tipos de tosse:
A pressão expiratória recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória, assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão , além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então não consultadas.(Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente, além daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada, pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória, aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase, aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais. A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas, dedos aduzidos ao maximo, punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. A pressão deve ser continua, devendo, no fim, haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá, na sua fase final, estimular a tosse e, quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração.
2.9 Shaking É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco. 3. Técnicas Cinesioterapeuticas 3.1 Exercícios respiratórios diafragmaticos O diafragma é o principal músculo da inspiração, Historicamente quando outros músculos que não o diafragma assumiam um papel na inspiração, os esforços terapêuticos eram voltados para a restauração de um padrão respiratório diafragmatico mais normal. O retorno respiratório para respiração diagragmatica era visto como o alivio da dispnéia. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar) A seguir os passos para ensinar exercícios respiratórios diafragmaticos.
Os exercícios diafragmaticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura acessória, aumentar a ventilação do individuo, melhora a oxigenação, redução do índice de complicações pulmonares pós – operatórias. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).
A respiração com lábio franzidos é outro método sugerido para melhorar a ventilação e a oxigenação. Essa estratégia respiratória, usada espontaneamente por pacientes com doença obstrutiva crônica, foi recomendado pela primeira vez para o uso terapêutico nos estados unidos por volta de 1935. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar). A seguir os passos para o método de respiração com os lábios franzidos.
Objetivos terapêuticos: Aliviar a dispnéia, Reduzir o trabalho da respiração, Reduzir a incidência de complicações pulmonares desinsuflação pulmonar. Objetivos fisiológicos: Melhorar a ventilação e Melhorar a oxigenação. Possíveis resultados: Eliminação da atividade da musculatura acessória, diminuição da freqüência respiratória, aumento do volume corrente, melhora da distribuição da ventilação. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar). Obs: Freno labial ajuda os pacientes DPOCs a desinsuflar, na sua crise pelo fato de abaixar o ponto de igual pressão e o pulmão segura menos ar. (aula Marco César Pneumologia 2005) 3.4 Exercícios respiratórios segmentares Os exercícios respiratórios segmentares são usados para melhorar a ventilação e a oxigenação. Esse exercício, também é conhecido como respiração localizada, assume que o ar inspirado pode ser direcionado para uma região predeterminada. (Reed JMW, 1953). Esse tratamento é recomendado para evitar acumulo de liquido pleural, reduzir a probabilidade de atelectasia, evitar o acumulo de secreções traqueobrônquicas, diminuir a respiração paradoxal, melhorar a mobilidade torácica. Cada técnica utiliza pressão manual para encorajar a expansão de uma parte especifica do pulmão. A seqüência de passos para a técnica de exercícios de respiração segmentar
Vários pesquisadores relataram que a respiração lenta e profunda melhora a ventilação e oxigenação alveolar. Entretanto, a melhora relatada parece se manter apenas enquanto o padrão respiratório de baixa freqüência é mantido.
Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação Possíveis resultados: Diminuição da freqüência respiratórias
Exercícios respiratórios durante os quais uma inspiração máxima é mantida por cerca de três segundos também foram associados com melhora da oxigenação. Objetivos: aliviar a dispnéia Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação
Conclui que as técnicas cinesioterapeuticas são muito escassas em conceitos bibliográficos e mau descrita em relação a sua função anatomofisiologia, porem descritas com ênfase associada com a pratica, e obtendo bons resultados.
COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu. 1999. IRWIN, Scot. TECKILIN, J. Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole. 2003. AZEREDO Carlos. Fisioterapia Respiratória hospital geral. São Paulo: Manole.2000 CARVALHO Mercedes. Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Revinter. 2001. MARTINS, A. L. P., JAMAMI, M. e COSTA, D. Estudo das propriedades reológicas do muco brônquico em pacientes submetidos a técnicas de fisioterapia respiratórias. São Carlos:Rev. bras. fisioter. 2004.
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sábado, 17 de setembro de 2011
Técnicas de Cinesioterapia Respiratória e Manobras de Higiene Brônquica (MHB).
Fisioterapia em Terapia Intensiva
Conhecimento científico e empírico na saúde?
Gráficos em VM. Modos Ventilatórios (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - VMIS).
Gráficos em VM. Modos Ventilatórios (Ventilação Controlada a Volume - modo assistido).
No início da inspiração uma pequena deflexão pressórica pode ser vista na linha base deste gráfico, ela está relacionada ao esforço muscular inspiratório do paciente que aciona a sensibilidade do aparelho e dispara uma inspiração mandatória.
Neste caso, toda inspiração iniciada por meio da sensibilidade do respirador é chamada de ASSISTIDA.
Ainda na curva PRESSÃO/TEMPO outras mudanças também ocorrem, tanto no formato da curva quanto no seu valor máximo de pressão, quando comparamos o modo controlado com o assistido.
O disparo seguinte do paciente foi com esforço basal - pequena deflexão pressórica. A curva pressórica assumiu um formato mais verticalizado e a pressão máxima atingiu valor maior que a anterior.
Os gráficos VOLUME/TEMPO e FLUXO/TEMPO não apresentam diferenças nos traçados e nos valores máximos para a ventilação mandatória VOLUMÉTRICA, seja ela assistida ou controlada.
Compare os gráficos desta postagem com os da postagem anterior - ventilação volumétrica controlada.
Gráficos em VM. Modos Ventilatórios (Ventilação Controlada a Volume - modo assistido).
No início da inspiração uma pequena deflexão pressórica pode ser vista na linha base deste gráfico, ela está relacionada ao esforço muscular inspiratório do paciente que aciona a sensibilidade do aparelho e dispara uma inspiração mandatória.
Neste caso, toda inspiração iniciada por meio da sensibilidade do respirador é chamada de ASSISTIDA.
Ainda na curva PRESSÃO/TEMPO outras mudanças também ocorrem, tanto no formato da curva quanto no seu valor máximo de pressão, quando comparamos o modo controlado com o assistido.
O disparo seguinte do paciente foi com esforço basal - pequena deflexão pressórica. A curva pressórica assumiu um formato mais verticalizado e a pressão máxima atingiu valor maior que a anterior.
Os gráficos VOLUME/TEMPO e FLUXO/TEMPO não apresentam diferenças nos traçados e nos valores máximos para a ventilação mandatória VOLUMÉTRICA, seja ela assistida ou controlada.
Compare os gráficos desta postagem com os da postagem anterior - ventilação volumétrica controlada.
Gráficos em VM. Modos Ventilatórios (Ventilação Controlada a Volume - modo assistido).
No início da inspiração uma pequena deflexão pressórica pode ser vista na linha base deste gráfico, ela está relacionada ao esforço muscular inspiratório do paciente que aciona a sensibilidade do aparelho e dispara uma inspiração mandatória.
Neste caso, toda inspiração iniciada por meio da sensibilidade do respirador é chamada de ASSISTIDA.
Ainda na curva PRESSÃO/TEMPO outras mudanças também ocorrem, tanto no formato da curva quanto no seu valor máximo de pressão, quando comparamos o modo controlado com o assistido.
O disparo seguinte do paciente foi com esforço basal - pequena deflexão pressórica. A curva pressórica assumiu um formato mais verticalizado e a pressão máxima atingiu valor maior que a anterior.
Os gráficos VOLUME/TEMPO e FLUXO/TEMPO não apresentam diferenças nos traçados e nos valores máximos para a ventilação mandatória VOLUMÉTRICA, seja ela assistida ou controlada.
Compare os gráficos desta postagem com os da postagem anterior - ventilação volumétrica controlada.
Gráficos em VM. Modos Ventilatórios (Ventilação Controlada a Volume - modo controlado).
Ela também pode ser controlada, quando o início da inspiração acontece automaticamente pelo critério de tempo estabelecido na programação da frequência respiratória (FR) do respirador.
Nesta postagem comentarei de forma resumida a modalidade controlada da ventilação volumétrica (VCV/c), este tema e os demais que virão a seguir já foram expostos anteriormente, porém com enfoque operacional, porém, para atender os pedidos de alguns leitores, reapresentarei este assunto enfatizando a interpretação gráfica dos modos ventilatórios mais comuns.
A seguir mostrarei os gráficos FLUXO X TEMPO, VOLUME X TEMPO e PRESSÃO X TEMPO para o modo VCV/c.
Utilizei valores hipotéticos para facilitar o entendimento.
Ao iniciar a inspiração o respirador libera um fluxo gasoso constante, o traçado é em formato quadrado. O fluxo instantaneamente atinge o nível programado de 30 L/min e o sustenta por um determinado período de tempo, este período é calculado pela CPU do respirador: Tempo inspiratório = VC / Fluxo inspiratório. Neste exemplo o Ti é de 1,5 segundos.
Ao atingir o tempo inspiratório o fluxo cessa e a expiração se inicia. O transdutor registra o fluxo expiratório no lado negativo (inferior) do gráfico.
Este fluxo também atinge seu valor máximo imediatamente e depois continua mais lentamente até o nível zero do gráfico.
A próxima inspiração só começa após um determinado tempo ser atingido. No exemplo de uma FR = 15 cpm, o tempo decorrido entre cada disparo é de 4 segundos. O cálculo é feito também pela CPU: 1 minuto = 60 segundos, então, 60 segundos / 15 cpm = 4 segundos. Veja abaixo.
Com o fluxo constante, linear ou quadrado, o volume liberado acompanha um traçado linear e ao atingir o valor limite, 750 ml neste exemplo, a válvula expiratória se abre e a expiração começa.
Neste momento, o volume começa a cair até a linha base, valor zero do gráfico. A próxima inspiração começa quando o tempo de disparo é atingido. Veja abaixo.
Quando o gás atinge o parênquima pulmonar ele promove a distensão dos alvéolos e outro gradiente pressórico surge, a pressão elástica (Pel). Pel = VC / Csr (complacência do sistema respiratório).
O somatório dos dois gradientes pressóricos determina a pressão inspiratória máxima ou de pico. Neste exemplo ela é de 20 cm H20.
Após o término do tempo inspiratório, a válvula espiratória se abre a a pressão atinge rapidamente a linha base, valor zero ou PEEP. Veja abaixo.
domingo, 7 de novembro de 2010
Manobras Fisioterapêuticas para Expansão Pulmonar
- Técnicas que visam aumentar a ventilação alveolar e evitar a hipoventilação;
- Estas técnicas incluem manobras: * manuais, *orientadas pelo fisioterapeuta e utilizadas com aparelhos;
F Objetivo:
- Expansão pulmonar pela elevação do volume pulmonar e aumento do volume inspiratório (associado com o padrão respiratório do paciente como: FR, profundidade, ritmo e caráter da ventilação);
“Visa melhorar as condições da mecânica respiratória (hipoventilados ou hiperinsuflados), debilidade muscular, incoordenação repiratória ou qualquer padrão ventilatório espontâneo que leve a uma desvantagem mecânica e a suprimento de O2 insatisfatório ao organismo” (Dirceu Costa)
EXERCICÍO RESPIRATÓRIO DIAFRAGMÁTICO
n Permite uma maior expansão pulmonar, por aumento da ventilação nas bases, beneficiando aqueles cuja complacência esteja diminuída.
F Objetivos:
- Promover o controle e a conscientização do padrão ventilatório diafragmático;
- Favorecer a mecânica diafragmática;
■ Técnica: com o paciente sentado ou deitado, colocar as duas mãos sobre o apêndice xifóide e realizar incursões ventilatórias de forma que sua mão eleve-se durante a inspiração e deprimam-se durante a expiração.
PROPRIOCEPÇÃO DIAFRAGMATICA
F Objetivos:
- Favorecer a mecânica diafragmática;
- Estimular a propriocepção do padrão diafragmático;
INSPIRAÇÃO PROFUNDA
- Nesta técnica o fisioterapeuta solicita que o paciente realize incursões ventilatórias profundas;
- Durante a aplicação da técnica o paciente pode estar deitado, sentado ou em posição ortostática;
- O objetivo desta técnica é de expansão pulmonar máxima;
- Esta técnica pode estar associada à cinesioterapia motora de MMSS e/ou MMII;
F Os MMSS na inspiração → flexão ou abdução.
F Os MMII na inspiração → extensão
Expiração → flexão de coxofemoral e joelhos;
- Com a finalidade de facilitar a mecânica diafragmática.
INSPIRAÇÃO FRACIONADA e SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS
■ Inspiração Fracionada: o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que realize uma inspiração seguida de uma apneuse (pausa inspiratória) e assim sucessivamente até a CPT.
■ Soluços inspiratórios: o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que realize uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem apneuses, até alcançar a CPT. Nesta técnica, a última incursão inspiratória deve ser realizada pela boca.
- As fração utilizada em ambas as técnicas é até três.
OBS: ao fracionar a inspiração aumenta-se o volume pulmonar e a pausa realizada faz com que a ventilação colateral favoreça a distribuição do fluxo gasoso, fazendo com que o paciente mobilize um volume de ar maior na próxima incursão ventilatória;
- As duas técnicas podem ser realizadas associadas à cinesioterapia de MMSS e MMII.
- O objetivo de ambas as técnicas é de expansão pulmonar máxima.
- “É possível expandir zonas pulmonares basais, aumentando a CRF e o VRI, promovendo uma maior distensão alveolar.”
Cuello e cols.
SUSTETAÇÃO MÁXIMA da INSPIRAÇÃO
- A sustentação máxima da inspiração (SMI) é uma técnica que pode ser utilizada associada às outras técnicas reexpansivas;
- Alguns autores citam aparelhos como forma de SMI, por exemplo: os incentivadores ventilatórios;
- A técnica consta em se manter uma apneuse (pausa ao final da inspiração) por, aproximadamente,
F O objetivo desta pausa é manter o ar por mais tempo nas VA, de forma a promover uma melhor ventilação pulmonar.
- A maior aplicação da técnica está em pacientes submetidos a cirurgias torácica e abdominal.
Azeredo, 2002.
OBS: alvéolos lesionados levam mais tempo para se expandir;
PADRÃO VENTILATÓRIO COM FRENO LABIAL
- O padrão ventilatório com expiração retardada permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos evitando o colapso precoce por influência da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas.
F Técnica: a inspiração e feita por via nasal e a expiração por via oral corresponde a cerca de 3 vezes o tempo da inspiração.
DIRECIONAMENTO de FLUXO / RESPIRAÇÃO LOCALIZADA / VENTILAÇÃO SELETIVA
- Esta técnica consiste em posicionar a cabeça do paciente em rotação e lateralização para direita ou esquerda, e ao mesmo tempo o fisioterapeuta realiza uma pressão em um dos hemitórax.
F O objetivo desta técnica é direcionar o fluxo de ar para um dos pulmões a fim de expandi-lo.
(Bruno Presto)
INCENTIVADORES VENTILATÓRIOS
- Existem basicamente dois tipos de incentivadores: a fluxo e a volume;
- Sua função é estimular o paciente a realizar inspirações mais profundas por meio de aparelhos que proporcionam um feedback visual;
Ø Incentivador à Fluxo
• Este tipo de incentivador favorece a utilização de fluxos de ar altos num pequeno espaço de tempo por parte do paciente.
• Fluxo Turbilhonar;
• O paciente deve inspirar de forma que as três bolinhas do aparelho subam por aproximadamente
• Favorecendo o treinamento do músculo acessório da inspiração;
Respiron
Ø Incentivador à Volume
- Este tipo de incentivadores gera menos trabalho ventilatório e altera menos a biomecânica ventilatória do paciente.
- A inspiração realizada pelo paciente gera fluxos mais baixos, num intervalo de tempo maior.
- Este tipo de técnica está mais relacionado à utilização da musculatura diafragmática e tem boa indicação em pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal, torácica e cardíaca, pois sua utilização gera menos dor;
Voldyne
EPAP (Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas)
• O sistema é composto por uma válvula unidirecional acoplada a uma máscara facial e um gerador de PEEP (resistor);
(Bruno Presto)
• A terapia com EPAP é a forma mais simples de ofertar PEEP (pressão positiva expiratória final) em respiração espontânea;
• Paciente sentado, com tronco levemente inclinado para frente apoiando MMSS sobre a mesa;
• Tempo de aplicação 15 min., 2 X ao dia;
OBS: variação da PEEP de acordo com o quadro do paciente.
F Os objetivos EPAP são: * aumentar a CRF, *favorecer a troca gasosa,* desobstrução pulmonar, * treinamento da musculatura expiratória.
- Alguns estudos comprovam a eficácia da utilização da EPAP, no pós-operatório, a fim de evitar atelectasias.
domingo, 24 de outubro de 2010
Provas de Função Pulmonar
- ESPIROMETRIA
C Técnica de medida da entrada e saída de ar dos pulmões, avaliando assim a função pulmonar;
CObjetivo: avaliar a função pulmonar, bem como diagnosticar a ausência ou presença de distúrbios ventilatórios obstrutivos (VEF1, Índice de Tiffenau, FEF), restritivos (CVF) ou misto.
Ø Cuidados Técnicos
- Compreensão e colaboração do paciente;
- Voz do comando do examinador;
Ø Realização
- Paciente sentado, confortável com o tórax ereto;
- Clipe Nasal;
- Realizar inspiração e expiração profundas, ventilação em repouso de acordo com o examinador;
- Repetir o exame três vezes;
Ø Resultados:
- VEF= volume expiratório forçado;
- FEF= fluxo expiratório forçado;
- CVF= capacidade vital forçada;
- Índice de Tiffeneau VEF1 / FEF;
OBS: “Antes do teste espirométrico é importante realizar uma anamnese completa: sexo, idade, peso, altura, patologia pregressa, doença atual, pois os valores obtidos na espirometria variam de acordo com eles” (Bruno Presto).
- O VEF1: Indica ausência ou presença de obstrução das vias aéreas, quando ele se encontra reduzido, pode-se acreditar na possibilidade de uma obstrução nas vias aéreas;
- O FEF é dividido em FEF 25-75%, quando ocorrem alterações nesse valor pode ser indicativo obstrução;
- Índice de Tiffeneau: VEF1 /CVFx100 resultados menores que 60 indicam obstrução;
Ø Graus dos possíveis distúrbios ventilatórios:
- Grau 1: ausência de distúrbios
- Grau 2: distúrbio leve
- Grau 3: distúrbio moderado
- Grau 4: distúrbio grave
Ø Qualificação dos Distúrbios Ventilatórios pela Espirometria
Distúrbio VEF1 (%) CVF(%) VEF1/CVF (%)
Leve: 60 60 60
Moderado: 41 – 59 51 - 59 41 – 59
Grave: ≤ 40 ≤ 50 ≤ 40
Ø Indicações:
CAs indicações de espirometria incluem a necessidade de:
- Detecção da presença ou ausência de disfunção pulmonar sugerida pela história ou sinais físicos ou sintomas ou presença de diagnósticos anormais;
- Quantificação da severidade da doença;
- Avaliação da alteração da função pulmonar;
- Avaliação dos efeitos ou respostas potenciais ‘a exposição ambiental ou ocupacional;
-Risco de procedimento cirúrgico que afetam a função pulmonar;
Ø Contra-Indicações:
- Hemoptise de origem desconhecida (manobra de expiração forçada, pode piorar o quadro);
- Pneumotórax;
- Instabilidade cardiovascular;
- Aneurisma torácico, abdominal ou cerebral (risco de ruptura devido a pressão torácica);
- Cirurgia oftálmica recente;
- Presença de uma doença aguda que pode interferir no resultado do teste. (náuseas e vômitos);
- Cirurgia recente de tórax e abdômen;
- PEAK FLOW
C Objetivo:
- Avaliar o grau de obstrução brônquica;
- Avaliar a capacidade de tosse;
- Avaliar a reversibilidade ou não do broncoespasmo, após a utilização de broncodilatadores;
Ø Realização do Teste:
- Paciente sentado, confortável, postura ereta do tórax;
- Clipe nasal;
- Realizar uma inspiração profunda (CPT), em seqüência, realizar uma expiração, de forma mais rápida e forte possível.
- Repetir três vezes;
Ø Resultados:
- Selecionar o maior dos três resultados e comparar com o índice normal do Peak Flow (descrito na tabela segundo Leiner);
- MANOVACUÔMETRO
- Método existente para avaliar a força da musculatura respiratória; sendo utilizado para tal objetivo um aparelho denominado: manovacuômetro;
CObjetivos:
- Avaliar a capacidade de pressão inspiratória
(PImax.);
- Avaliar a capacidade de pressão expiratória (PEmax.);
- Parâmetro de desmame da MV;
(Bruno Presto)
?Indicações:
- Diagnóstico diferencial de dispnéia ou de quadro restritivo inexplicado.
- Doenças que afetam a musculatura respiratória: doenças neuromusculares e deformidades da parede torácica.
- Avaliação e diagnóstico de fadiga diafragmática e muscular respiratória.
-Avaliação de resposta à fisioterapia e reabilitação pulmonar.
- Avaliação da possibilidade de desmame da ventilação mecânica.
?Contra-Indicações:
- Absolutas: angina instável, infarto do miocárdio recente, miocardite, hipertensão arterial sistêmica severa sem controle, pneumotórax recente, biópsia pulmonar na semana prévia.
- Relativas: cirurgia ocular, dor torácica ou outro sintoma que interfira na realização do exame, cirurgia da coluna vertebral.
Ø Realização do Teste
- Paciente sentado, confortável com o tórax ereto;
- Primeiro: afere a pressão “negativa” da musculatura inspiratória (PImax), pedindo ao paciente para expirar completamente e em seguida manter uma Inspiração profunda por pelo menos 3 segundos com forca;
OBS: Não esquecer de fechar o orifício do manovacuômetro quando estiver realizando a inspiração;
- Segundo: afere a pressão “positiva”gerada pelos músculos expiratórios (PEmax), solicitando ao paciente realizar uma inspiração profunda e em seguida manter uma Expiração com mais força e por mas tempo que puder;
OBS: Neste caso o orifício deve ser fechado na expiração;
- Repetir três vezes;
- Sempre explicar ao paciente como será feito o teste para evitar desconforto e ansiedade;
Ø Resultados e Interpretação
• Valores Previstos (tabela de Black e Hyatt):
C Masculino:
- PImáx = 143 – 0,55 x idade;
- PEmáx = 268 – 1,03 x idade.
C Feminino:
- PImáx = 104 – 0,51 x idade;
- PEmáx = 170 – 1,03 x idade.
- VENTILOMETRI
C Objetivos:
- Avaliar o Volume Minuto (VM);
- Avaliar a média de Volume Corrente (VC);
- Avaliar o Índice de Tobin ( FR/ VC);
- Parâmetros para desmame da Ventilação mecânica;
C Realização do Teste:
- Paciente sentado confortável com o tórax ereto;
- Ventilometro acoplado a boca, TOT ou TQT durante 1 minuto e ventilando normalmente, verificando a FR e o VM;
OBS: O VM será indicado no aparelho e a FR deverá ser contada durante o procedimento;
- A divisão VM/FR = media VC;
